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Syndrome d'Itsenko-Cushing (conférence)

* Facteur d'impact pour 2018 selon le RSCI

La revue est incluse dans la liste des publications scientifiques évaluées par des pairs de la Commission supérieure d'attestation.

Lire dans le nouveau numéro

La conférence est consacrée aux maladies extra-hypophysaires provoquant une hypersécrétion de glucocorticoïdes par les glandes surrénales

Pour citation. Dreval A.V. Syndrome d'Itsenko-Cushing (conférence) // BC. 2016. No 1. P. 2–5.

Le syndrome clinique qui se développe à la suite d'une augmentation de la teneur en glucocorticoïdes dans le sang est appelé syndrome d'Itsenko-Cushing..

Le syndrome d'Itsenko-Cushing endogène se développe avec un adénome ou un carcinome du cortex surrénalien, ainsi que dans le contexte d'une hyperproduction d'hormone adrénocorticotrope (ACTH) par une tumeur hypophysaire ou une tumeur sécrétant de l'ACTH localisée en dehors de l'hypophyse (syndrome ectopique de l'ACTH), et très rarement avec une tumeur corticotrope ectotrope. hormone de libération (CRH).

Le syndrome d'Iatrogène (exogène) Itsenko-Cushing est une complication fréquente du traitement par glucocorticoïdes lorsqu'ils sont utilisés comme anti-inflammatoires ou immunosuppresseurs.

La liste des pathologies dans lesquelles la production de glucocorticoïdes est augmentée est présentée dans le tableau 1. Il convient de noter qu'en plus des maladies indiquées dans le tableau, un certain nombre de maladies très rares déterminées génétiquement sont décrites dans lesquelles le syndrome d'Itsenko-Cushing se développe.

Dans cette conférence, nous examinerons les maladies extrahypophysaires qui provoquent une hypersécrétion de glucocorticoïdes par les glandes surrénales..

Adénome corticosurrénal bénin

L'adénome corticosurrénalien bénin est généralement encapsulé et mesure moins de 4 cm de diamètre. Le plus souvent, il ne sécrète que des glucocorticoïdes.

Le traitement chirurgical est une ectomie surrénalienne unilatérale, qui est généralement réalisée par laparoscopie. Dans la période postopératoire, une insuffisance surrénalienne peut se développer. Ceci est une conséquence de l'atrophie de la glande surrénale non retirée due à la suppression de la sécrétion d'ACTH dans le contexte d'une surproduction de cortisol par l'adénome. La durée du traitement substitutif aux glucocorticoïdes peut être de 2 ans.

Le pronostic après la chirurgie est favorable, la probabilité de récidive est faible.

Carcinome corticosurrénalien

Le carcinome corticosurrénalien mesure généralement plus de 6 cm de diamètre, bien que les tumeurs soient plus petites. Souvent, au moment de la détection, une invasion locale de la tumeur est détectée, des métastases sont possibles. Le plus souvent, une tumeur maligne produit plusieurs hormones. L'association la plus courante est le cortisol et les androgènes (précurseurs), moins fréquemment les minéralocorticoïdes ou les œstrogènes.

Le traitement du carcinome surrénalien doit être effectué dans des centres spécialisés, où se trouvent des chirurgiens, des oncologues et des endocrinologues qui ont une expérience suffisante dans le traitement de ces patients..

Le traitement principal est l'ablation chirurgicale de la tumeur. Un traitement de remplacement peut être nécessaire après la chirurgie. En cas d'élimination incomplète de la tumeur et / ou des métastases, des médicaments sont prescrits qui suppriment la sécrétion de glucocorticoïdes (métirapone, kétoconazole, etc.).

Le pronostic est mauvais. Malgré un traitement chirurgical, le taux de survie à 5 ans est de 22% et le taux de survie médian est de 14 mois. Si le patient reçoit un traitement dans des centres spécialisés, les taux de survie sont meilleurs en raison du traitement complexe prescrit par les oncologues et les endocrinologues.

Syndrome d'Itsenko-Cushing causé par la synthèse ectopique d'ACTH (syndrome d'ACTH ectopique)

Le syndrome ectopique d'ACTH est causé dans 50% des cas de tumeur pulmonaire maligne à petites cellules. Ce syndrome peut également être une manifestation de tumeurs neuroendocrines, localisées dans le thymus (15%), le pancréas (10%) ou les bronches (10%). La production ectopique de CRG est extrêmement rare.

Caractéristiques distinctives du syndrome ectopique d'ACTH:

• Niveaux de cortisol très élevés.

• Les manifestations cliniques de l'hypertension artérielle, de l'hypokaliémie et de l'alcalose métabolique dominent, en raison de la stimulation des récepteurs des minéralocorticoïdes par des niveaux élevés de cortisol.

• Pas d'obésité abdominale si la tumeur maligne progresse rapidement, provoquant une cachexie.

• D'autres symptômes d'hypercortisolisme sont observés, notamment une altération de la tolérance au glucose, une tendance aux infections, une peau fine, une mauvaise cicatrisation, des troubles mentaux, etc..

• Hyperpigmentation sévère possible due à une hyperproduction articulaire de pro-opiomélanocortine avec ACTH, qui a l'activité biologique de l'hormone stimulant les mélanocytes.

• Les niveaux d'ACTH peuvent être très élevés (généralement supérieurs à 100 pg / ml).

• Dans 90% des cas dans le grand test de dexaméthasone (2 mg 4 fois / jour), la teneur en cortisol ne diminue pas de plus de 50% du niveau basal, car le mécanisme d'autorégulation de la sécrétion d'ACTH est altéré dans la tumeur.

• Dans le cas d'une tumeur neuroendocrine, le tableau clinique et les résultats des tests diagnostiques peuvent ne pas être distingués de ceux de la maladie d'Itsenko-Cushing (surproduction d'ACTH par l'hypophyse), ce qui nécessite un prélèvement sanguin sélectif pour l'ACTH provenant de l'hypophyse pour un diagnostic différentiel.

• Chez certains patients, malgré le tableau clinique prononcé de l'hypercortisolisme, la tumeur peut être très petite (plusieurs millimètres de diamètre), ce qui rend impossible sa localisation. Dans ce cas, un traitement conservateur de l'hypercortisolisme est prescrit et, avec un tableau clinique très prononcé, une ectomie surrénalienne bilatérale est réalisée. Après élimination des symptômes d'hypercortisolisme chez le patient, les zones potentiellement les plus probables de localisation tumorale sont régulièrement examinées jusqu'à ce qu'elles deviennent évidentes - puis elles sont supprimées.

Le traitement consiste à retirer la tumeur productrice d'ACTH lorsque cela est possible. Sinon, des médicaments sont prescrits qui bloquent la production de glucocorticoïdes (kétoconazole, par exemple). S'il est impossible d'enlever la tumeur pour une raison ou une autre et que l'état général grave du patient n'est déterminé que par l'hypercortisolisme, difficile à contrôler, les glandes surrénales sont enlevées.

Hyperplasie surrénalienne macronodulaire bilatérale indépendante de l'ACTH

Il s'agit d'un syndrome ectopique rare d'Itsenko-Cushing, plus souvent sporadique, moins souvent familial. La cause la plus fréquente est la synthèse ectopique des récepteurs polypeptidiques gastro-intestinaux dans les glandes surrénales. La sécrétion de ce polypeptide par les cellules du tractus gastro-intestinal augmente après un repas, ce qui stimule la sécrétion de glucocorticoïdes dans les glandes surrénales, c'est-à-dire qu'un hypercortisolisme associé à la prise alimentaire se développe. D'autres récepteurs peuvent être synthétisés ectopiquement dans les glandes surrénales - en hormone lutéinisante ou en β-adrénergique.

Complexe Carney

Le diagnostic de «complexe de Carney» (maladie génétiquement déterminée, autosomique dominante) est établi lorsqu'au moins 2 des signes cliniques suivants sont détectés:

- zones de pigmentation de la peau;

- myxomes du cœur, de la peau ou des muqueuses;

- le plus souvent, hyperplasie nodulaire pigmentaire primaire des glandes surrénales (peut être à la fois micro et macronodulaire), accompagnée d'une hyperproduction de glucocorticoïdes (syndrome d'Itsenko-Cushing);

- Tumeur hypophysaire sécrétant de la STH / prolactine, ainsi qu'une hyperplasie somatotrophe / prolactotrophe;

- adénome de la glande thyroïde;

- schwannome mélanotique psammomateux.

Syndrome de McCune-Albright

Maladie rare (fréquence de 1: 100 000 à 1: 1 000 000), déterminée génétiquement, mais non héréditaire, car elle résulte d'une mutation somatique postzygotique, qui se manifeste par un mosaïcisme. Diagnostic génétique possible d'une mutation détectée dans les tissus ou cellules sanguins affectés.

Le diagnostic est posé si 2 des 3 éléments suivants sont présents.

- l'apparition de kystes dans les os des membres inférieurs et supérieurs, du bassin, de la poitrine, qui est associée à des fractures spontanées avec atteinte des troncs nerveux et l'apparition de foyers d'hypertrophie osseuse au site de fracture;

- le fémur et les os pelviens sont le plus souvent touchés, et cette caractéristique peut être utilisée pour le dépistage du diagnostic de la maladie;

- l'ostéosarcome est rare;

- les lésions osseuses apparaissent généralement avant l'âge de 10 ans.

• Pigmentation des zones cutanées individuelles:

- des taches brunes apparaissent sur la nuque, le dos, dans la région lombaire et les cuisses de la taille d'un petit grain de beauté à de grandes taches;

- les contours de la pigmentation sont inégaux, ne traversent pas la ligne médiane du corps;

- localisé généralement du côté de la lésion osseuse;

- le degré de pigmentation correspond souvent à la taille de la lésion squelettique.

- Syndrome d'Itsenko-Cushing (hyperplasie ou adénome surrénalienne);

- puberté prématurée;

- nœuds de la glande thyroïde;

- tumeur hypophysaire et prolactinome sécrétant de la STH;

En plus des lésions diagnostiquement significatives ci-dessus, il est également possible:

- cardiomégalie, tachyarythmie, mort cardiaque subite;

- des dommages au système hépatobiliaire;

- microcéphalie, retard mental.

Syndrome d'Itsenko-Cushing subclinique

Il n'est pas difficile de définir le syndrome subclinique d'Itsenko-Cushing: un état pathologique dans lequel, malgré l'augmentation de la sécrétion de cortisol, il n'y a pas de complexe symptomatique caractéristique (spécifique) (stries, obésité centripète, visage en forme de lune, pletora, etc.). Cependant, cette définition ne convient pas au travail pratique réel d'un clinicien-endocrinologue, car elle n'est pas constructive, c'est-à-dire qu'il n'y a pas d'indications explicites dans lesquelles des situations cliniques ce concept devrait être utilisé comme diagnostic. À cet égard, clarifions la définition. Tout d'abord, répondons à la question qui se pose en premier lieu: quels tests diagnostiques et algorithmes faut-il utiliser pour diagnostiquer l'hypercortisolisme subclinique? Réponse: la même chose que pour le diagnostic d'hypercortisolisme manifeste! Dans le même temps, ces tests sont généralement divisés en 2 groupes: dépistage (préliminaire) et vérification (permettant d'établir un diagnostic d'hypercortisolisme avec une fiabilité plus élevée que le dépistage).

Les tests de diagnostic de dépistage (de démarrage) comprennent le plus souvent les éléments suivants:

- étude du cortisol dans les urines quotidiennes (réalisée deux fois pour vérifier l'hypercortisolisme, s'il n'est pas associé à un autre test);

- petit test de dexaméthasone nocturne (1 mg) (effectué une fois);

- cortisol salivaire à minuit (réalisé deux fois, s'il n'est pas associé à un autre test);

- petit test prolongé de 48 heures avec de la dexaméthasone (0,5 mg / 6 heures pendant 2 jours, réalisé une fois).

Le point clé dans le diagnostic de l'hypercortisolisme subclinique est une limitation significative du groupe d'examen uniquement aux patients qui ont un incidentalome surrénalien. Autrement dit, la raison de l'examen visant à identifier l'hypercortisolisme subclinique ne peut être qu'une tumeur surrénalienne détectée chez un patient, et absolument par hasard, et non en relation avec les symptômes de l'hypercortisolisme. Par conséquent, en pratique clinique, le diagnostic d '"hypercortisolisme subclinique" ne peut être établi que chez un patient présentant un incidentalome. En conséquence, le spectre des patients atteints du syndrome subclinique d'Itsenko-Cushing se réduit aux cas indépendants de l'ACTH et se limite en fait uniquement à l'adénome surrénalien. Cette approche peut augmenter considérablement la détectabilité de l'hypercortisolisme subclinique, ce qui économise les ressources financières des soins de santé ou du patient. Cependant, dans le même temps, les patients présentant une évolution subclinique de la maladie d'Itsenko-Cushing, par exemple.

Si un patient présentant un incidentalome dans les tests de dépistage montre des signes d'hypercortisolisme endogène (par exemple, le taux de cortisol est augmenté dans l'urine et dans la nuit (1 mg) test de dexaméthasone il n'y a pas de suppression de la sécrétion de cortisol), la probabilité d'avoir une tumeur surrénalienne hormonalement active est très élevée. A cet égard, un certain nombre de chercheurs jugent suffisant de combiner l'incidentalome avec des tests de dépistage confirmant l'hypercortisolisme endogène pour diagnostiquer le patient avec un «syndrome d'Itsenko-Cushing subclinique». De plus, ils peuvent considérer qu'un tel examen est suffisant pour diriger le patient vers l'ablation chirurgicale de la tumeur surrénale. Dans d'autres cas, le patient peut être observé jusqu'à ce qu'un hypercortisolisme manifeste se développe afin de prescrire l'ablation chirurgicale de la tumeur surrénale..

D'autres chercheurs considèrent que l'ensemble spécifié de résultats d'examen (incidentalome + tests de dépistage) est insuffisant pour être absolument sûr du diagnostic de «syndrome subclinique d'Itsenko-Cushing», puis le patient se voit prescrire des tests de vérification pour le diagnostic d'hypercortisolisme qui sont plus fiables du point de vue du chercheur clinique.

Dans ce cas, le diagnostic d'hypercortisolisme subclinique est maintenu jusqu'à ce que les résultats des tests de vérification soient obtenus. Si, avec leur aide, le diagnostic d'hypercortisolisme endogène est confirmé, le diagnostic de syndrome subclinique d'Itsenko-Cushing est considéré comme prouvé..

À la suite d'un examen supplémentaire chez certains patients dans ces tests, le diagnostic d'hypercortisolisme peut ne pas être confirmé, puis le diagnostic d'hypercortisolisme subclinique est révisé et les tests de dépistage (de départ) sont interprétés du point de vue de la pathologie non endocrinienne. Par exemple, une erreur de laboratoire associée à une fiabilité insuffisante des tests de dépistage, ou la présence d'une dépression chez le patient, dans laquelle la sécrétion de cortisol dans le test de dexaméthasone n'est souvent pas supprimée, etc. Il est évident que dans ces cas, le diagnostic présumé d'hypercortisolisme subclinique précédemment posé est supprimé.

Ci-dessus, un algorithme pour examiner un patient pour l'hypercortisolisme subclinique en pratique clinique a été présenté, où la principale ou la raison de départ de l'examen était l'incidentalome identifié de la glande surrénale..

Dans le même temps, la recherche scientifique peut définir la tâche d'identifier l'hypercortisolisme subclinique dans d'autres groupes à risque, à l'exception des patients atteints d'incidentalome, par exemple, parmi les patients atteints de diabète sucré, qui accompagne l'hypercortisolisme avec une fréquence élevée. Dans ce cas, c'est le diabète sucré qui devient la raison de commencer l'examen de l'hypercortisolisme, et tout comme dans le cas de l'accidentel, l'ensemble de départ des tests, dans lequel le véritable hypercortisolisme est différencié du fonctionnel, reste le même. Il convient de noter qu'avec cette approche, il devient possible d'identifier non seulement la variante indépendante de l'ACTH du syndrome subclinique d'Itsenko-Cushing, mais également celle dépendante de l'ACTH, c'est-à-dire que la gamme des syndromes subcliniques d'Itsenko-Cushing s'élargit. Par conséquent, contrairement au cas incident, après confirmation d'un véritable hypercortisolisme, la localisation du processus doit être clarifiée davantage en visualisant les glandes surrénales (syndrome d'Itsenko-Cushing) et en étudiant l'ACTH dans le sang (diagnostic différentiel du syndrome d'Itsenko-Cushing dépendant de l'ACTH et indépendant de l'ACTH).

Diagnostic différentiel du syndrome d'Itsenko-Cushing

La première étape de la recherche diagnostique

Il consiste à diagnostiquer l'hypercortisolisme endogène. Cependant, il convient de noter qu'il n'existe toujours pas de série de tests généralement acceptée pour le diagnostic de l'hypécortisolisme, et qu'il peut varier considérablement dans différents centres cliniques. Le tableau 2 présente une liste de tests utilisés pour le dépistage du syndrome d'Itsenko-Cushing suspecté et leur signification diagnostique..

La deuxième étape de la recherche diagnostique

Elle débute après le diagnostic d'un hypercortisolisme endogène (syndrome d'Itsenko-Cushing). Cette étape consiste à trouver la cause de l'hyperproduction de cortisol par les glandes surrénales, et en fait à déterminer la localisation du processus pathologique associé à l'hypersécrétion de cortisol. D'une part, il est clair que seule la glande surrénale peut produire du cortisol. D'autre part, la synthèse du cortisol par les glandes surrénales est contrôlée par l'ACTH, qui peut être produite à la fois dans l'hypophyse et à l'extérieur (ectopiquement). En conséquence, on obtient trois points de localisation possible: la glande surrénale (tumeur et / ou hyperplasie), l'hypophyse (adénome) ou la sécrétion ectopique par une tumeur (généralement des poumons), qui fait l'objet d'un diagnostic différentiel de la deuxième étape. Les tests permettant de déterminer l'hypercortisolisme dépendant de l'ACTH sont présentés dans le tableau 3..

• Chez les patients atteints du syndrome d'Itsenko-Cushing, confirmé au premier stade du diagnostic, le taux basal d'ACTH dans le sérum sanguin est déterminé afin de différencier le syndrome d'Itsenko-Cushing dépendant de l'ACTH (augmentation du taux d'ACTH) de celui indépendant de l'ACTH (diminution de la teneur en ACTH) à l'aide de cette étude. Taux d'ACTH> 4 pmol / l - un indicateur du syndrome d'Itsenko-Cushing dépendant de l'ACTH.

• Par le niveau d'ACTH, il est presque impossible de différencier l'hypersécrétion hypophysaire d'ACTH de l'ectopique, bien qu'avec la sécrétion ectopique, la teneur en ACTH soit légèrement plus élevée.

Syndrome de production ectopique d'ACTH - Aperçu de l'information

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Pour la première fois, W. H. Brown a décrit en 1928 un patient atteint d'un cancer du poumon à cellules d'avoine, qui présentait des manifestations cliniques d'hypercortisolisme: obésité caractéristique, stries, hirsutisme, glucosurie. Une autopsie a révélé une hypertrophie de la glande surrénale. Les preuves que diverses tumeurs peuvent sécréter des substances de type ACTH sont venues plus tard. En 1960, des peptides à activité adrénocorticotrope ont été trouvés dans les tumeurs pulmonaires. Ce fut la raison pour mettre en évidence une nouvelle maladie appelée «syndrome de production ectopique d'ACTH.

Les tumeurs des glandes endocrines et des organes non endocriniens peuvent sécréter diverses substances biologiquement actives et s'accompagnent de l'apparition de certains symptômes cliniques. Des tumeurs produisant de l'ACTH, de l'ADH, de la prolactine, de l'hormone parathyroïdienne, de la calcitonine et diverses hormones de libération ont été décrites. La fréquence d'apparition de la sécrétion hormonale ectopique n'est pas encore bien connue. Il a été démontré que 10% de tous les patients atteints de cancer du poumon ont une sécrétion ectopique de diverses hormones. L'un des premiers à être décrit était le syndrome de production ectopique d'ACTH, et c'est le plus fréquent parmi d'autres syndromes similaires..

Code CIM-10

Causes du syndrome de production ectopique d'ACTH

Le syndrome d'hypercortisolisme causé par la production ectopique d'ACTH se retrouve dans les tumeurs des organes non endocriniens et des glandes endocrines. Le plus souvent, ce syndrome se développe avec des tumeurs de la poitrine (cancer du poumon, cancer carcinoïde et bronchique, thymomes malins, carcinoïdes primaires du thymus et autres tumeurs médiastinales). Moins fréquemment, le syndrome accompagne les tumeurs de divers organes: parotide, glandes salivaires, urinaire et vésicule biliaire, œsophage, estomac, côlon. Le développement du syndrome dans le mélanome et le lymphosarcome est décrit. Une production ectopique d'ACTH a également été trouvée dans les tumeurs des glandes endocrines. Dans le cancer des cellules des îlots de Langerhans, la sécrétion d'ACTH est souvent détectée. Le cancer médullaire de la thyroïde et le phéochromocytome, le neuroblastome surviennent avec la même fréquence. La production ectopique d'ACTH est beaucoup moins fréquente dans le cancer du col de l'utérus, des ovaires, des testicules et de la prostate. Il a également été révélé que dans de nombreuses tumeurs malignes qui produisent de l'ACTH, aucune manifestation clinique d'hypercortisolisme n'est observée. À l'heure actuelle, les raisons de la production d'ACTH dans les tumeurs cellulaires n'ont pas encore été trouvées. Selon l'hypothèse de Pearse de 1966, basée sur le concept du système APUD, des groupes de cellules formées à partir de tissu nerveux sont présents non seulement dans le système nerveux central, mais aussi dans de nombreux autres organes: poumons, thyroïde et pancréas, zone urogénitale, etc. Les cellules tumorales de ces organes dans des conditions de croissance incontrôlée commencent à synthétiser diverses substances hormonales.

Symptômes du syndrome de production ectopique d'ACTH

Les symptômes du syndrome de production ectopique d'ACTH représentent divers degrés d'hypercortisolisme. En cas de progression rapide du processus tumoral et de production élevée d'hormones par le cortex surrénalien, le syndrome typique d'Itsenko-Cushing se développe. Les patients présentent un dépôt excessif de graisse sous-cutanée sur le visage, le cou, le tronc et l'abdomen. Le visage prend l'apparence d'une "pleine lune". Les membres deviennent plus minces, la peau devient sèche et acquiert une couleur violet-cyanosée. Des rayures "stretch" rouge-violet apparaissent sur la peau de l'abdomen, des cuisses et des surfaces internes des épaules. Il existe à la fois une hyperpigmentation générale et par friction de la peau. L'hypertrichose apparaît sur la peau du visage, de la poitrine, du dos. Il y a une tendance à la furonculose et au développement de l'érysipèle. La pression artérielle est augmentée. Le squelette est ostéoporotique modifié; dans les cas graves, il y a des fractures des côtes et des vertèbres. Le diabète stéroïdien est caractérisé par une résistance à l'insuline. L'hypokaliémie à des degrés divers dépend du degré d'hypercortisolisme. Le développement de ses symptômes dépend de l'activité biologique et de la quantité d'hormones sécrétées par la tumeur et sécrétées par le cortex surrénalien de cortisol, corticostérone, aldostérone et androgènes.

Un des symptômes caractéristiques et persistants du syndrome de production ectopique d'ACTH est une faiblesse musculaire progressive. Elle se traduit par une fatigue rapide, une fatigue prononcée. Dans une plus grande mesure, cela est observé dans les membres inférieurs. Les muscles deviennent flasques et mous. Les patients ne peuvent pas se lever d'une chaise ou monter des escaliers sans assistance. Souvent, l'asthénie physique chez ces patients s'accompagne de troubles mentaux..

Diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH

La présence d'un syndrome de production ectopique d'ACTH peut être suspectée avec une augmentation rapide des patients présentant une faiblesse musculaire et une sorte d'hyperpigmentation. Le syndrome se développe plus souvent entre 50 et 60 ans avec une fréquence égale chez les hommes et les femmes, tandis que la maladie d'Itsenko-Cushing commence entre 20 et 40 ans, et chez les femmes, elle est 3 fois plus fréquente que chez les hommes. Dans la plupart des cas, les femmes en deviennent malades après l'accouchement. En revanche, le syndrome de production ectopique d'ACTH, causé par un carcinome osseux, est plus fréquent chez les jeunes fumeurs de sexe masculin. Rarement, le syndrome de production ectopique d'ACTH est observé chez les enfants et les personnes âgées..

Un cas rare de syndrome de production ectopique d'hormone adrénocorticotrope causé par un néphroblastome a été décrit chez une jeune fille japonaise de 5 ans. En 2 mois, l'enfant a développé une obésité cushingoïde, une rondeur du visage, un assombrissement de la peau, un développement sexuel correspondant à l'âge. La pression artérielle est passée à 190/130 mm Hg. Art., La teneur en potassium du plasma était de 3,9 mmol / l. Une augmentation significative de 17-OCS et 17-KS dans l'urine quotidienne a été trouvée. La pyélographie intraveineuse a montré une violation de la configuration du rein gauche et une artériographie rénale sélective a révélé une violation de la circulation sanguine dans sa partie inférieure. Pendant l'opération, la tumeur a été retirée - néphroblastome, aucune métastase n'a été trouvée. La tumeur a synthétisé une «grande» activité de type ACTH, bêta-lipotropine, bêta-endorphine et corticotropine. Après l'ablation de la tumeur rénale, les symptômes de l'hypercortisolisme ont régressé et la fonction des glandes surrénales est revenue à la normale..

Ce qui doit être examiné?

Comment examiner?

Quels tests sont nécessaires?

Qui contacter?

Traitement du syndrome de production d'ACTH ectopique

Le traitement du syndrome de production ectopique d'ACTH peut être pathogène et symptomatique. Le premier est d'éliminer la tumeur - source d'ACTH et de normaliser la fonction du cortex surrénalien. Le choix de la méthode de traitement du syndrome de production ectopique d'ACTH dépend de l'emplacement de la tumeur, de l'étendue du processus tumoral et de l'état général du patient. L'ablation radicale de la tumeur est le type de traitement le plus efficace pour les patients, cependant, elle ne peut souvent pas être réalisée en raison d'un diagnostic topique tardif d'une tumeur ectopique et d'un processus tumoral étendu ou d'une métastase étendue. En cas d'inopérabilité de la tumeur, la radiothérapie, la chimiothérapie ou une combinaison des deux sont utilisées. Le traitement symptomatique vise à compenser les processus métaboliques chez les patients: élimination du déséquilibre électrolytique, de la dystrophie protéique et normalisation du métabolisme des glucides.

La grande majorité des tumeurs qui provoquent le syndrome de production ectopique d'ACTH sont malignes, par conséquent, après leur ablation chirurgicale, une radiothérapie est prescrite. M.O. Tomer et coll. décrit un patient de 21 ans présentant un développement clinique rapide d'hypercortisolisme causé par un carcinome thymique. Les résultats de l'examen ont permis d'exclure la source hypophysaire d'hypersécrétion d'ACTH. La tomodensitométrie thoracique a révélé une tumeur dans le médiastin. Avant la chirurgie, pour réduire la fonction du cortex surrénalien, un traitement par métopirone (750 mg toutes les 6 heures), dexaméthasone (0,25 mg toutes les 8 heures) a été effectué. Au cours de l'opération, une tumeur du thymus pesant 28 g a été prélevée et après l'opération, une irradiation externe du médiastin à une dose de 40 Gy pendant 5 semaines a été prescrite. À la suite du traitement, le patient était en rémission clinique et biochimique. De nombreux auteurs considèrent que la combinaison de méthodes chirurgicales et de radiothérapie pour les tumeurs médiastinales est la meilleure méthode pour traiter les tumeurs ectopiques..

Prévention du syndrome de production ectopique d'ACTH

Le syndrome de production ectopique d'ACTH est beaucoup plus fréquent chez les fumeurs de sexe masculin et est causé par un cancer des poumons, des bronches et du médiastin. Par conséquent, le contrôle du tabagisme peut jouer un rôle positif dans la prévention des maladies..

Pronostic du syndrome de production ectopique d'ACTH

Le pronostic dans la plupart des cas est mauvais, en fonction du degré de malignité du processus, de sa distribution, de la gravité de l'hypercortisolisme et du moment du diagnostic. La majorité des patients ont perdu leur capacité de travailler..

Syndrome de production ectopique d'ACTH. Diagnostic

La présence d'un syndrome de production ectopique d'ACTH peut être suspectée avec une augmentation rapide des patients présentant une faiblesse musculaire et une sorte d'hyperpigmentation. Le syndrome se développe plus souvent entre 50 et 60 ans avec une fréquence égale chez les hommes et les femmes, tandis que la maladie d'Itsenko-Cushing commence entre 20 et 40 ans, et chez les femmes, elle est 3 fois plus fréquente que chez les hommes. Dans la plupart des cas, les femmes en deviennent malades après l'accouchement. En revanche, le syndrome de production ectopique d'ACTH, causé par un carcinome osvaccellulaire, est plus fréquent chez les jeunes hommes fumeurs. Rarement, le syndrome de production ectopique d'ACTH est observé chez les enfants et les personnes âgées..

Un cas rare de syndrome de production ectopique d'hormone adrénocorticotrope causé par un néphroblastome a été décrit chez une jeune fille japonaise de 5 ans. En 2 mois, l'enfant a développé une obésité cushingoïde, une rondeur du visage, un assombrissement de la peau, un développement sexuel correspondant à l'âge. La pression artérielle est passée à 190/130 mm Hg. Art., La teneur en potassium du plasma était de 3,9 mmol / l. Une augmentation significative de 17-OCS et 17-KS dans l'urine quotidienne a été trouvée.

La pyélographie intraveineuse a montré une violation de la configuration du rein gauche et une artériographie rénale sélective a révélé une violation de la circulation sanguine dans sa partie inférieure. Pendant l'opération, la tumeur a été retirée - néphroblastome, aucune métastase n'a été trouvée. La tumeur a synthétisé une «grande» activité de libération d'ACTH, de β-lipotropine, de β-endorphine et de corticotropine. Après l'ablation de la tumeur rénale, les symptômes de l'hypercortisolisme ont régressé et la fonction des glandes surrénales est revenue à la normale..

Le diagnostic du syndrome de production d'ACTH ectopique comprend les manifestations cliniques de la maladie, la détermination de la fonction du système hypothalamo-surrénalien et le diagnostic topique de la tumeur ectopique.

Les particularités du tableau clinique de l'hypercortisolisme, caractéristique d'une tumeur ectopique, sont l'absence d'obésité, une faiblesse musculaire prononcée, une hyperpigmentation de la peau, un gonflement du visage, des extrémités, des symptômes d'intoxication cancéreuse. En cas de développement du syndrome de production ectopique d'ACTH avec des manifestations typiques d'hypercortisolisme, la maladie se développe en plusieurs mois et est sévère. Chez certains patients, la maladie peut se développer lentement, comme avec une origine hypophysaire. Ces variantes de l'évolution clinique du syndrome de sécrétion ectopique d'ACTH sont associées au type de sécrétion néoplasique, car les tumeurs ectopiques peuvent sécréter des formes d'ACTH avec une activité de plus en plus faible que l'ACTH..

La fonction des glandes surrénales dans le syndrome de sécrétion ectopique de l'hormone adrénocorticotrope est caractérisée par une augmentation significative de la teneur en 17-OCS et 17-KS dans l'urine, un niveau très élevé de cortisol dans le plasma et des taux accrus de sécrétion de cortisol et de corticostérone par rapport à d'autres formes d'hypercortisolisme. Si dans la maladie d'Itsenko-Cushing, le taux de sécrétion de cortisol fluctue autour de 100 mg / jour, alors dans les tumeurs ectopiques, il est de 200 à 300 mg / jour.

La teneur plasmatique en ACTH est un indicateur important pour le diagnostic du syndrome ectopique. Son niveau augmente généralement de 100 à 1000 pg / ml et plus. Près d'un tiers des patients atteints du syndrome de sécrétion ectopique d'ACTH peuvent avoir la même augmentation du taux de cette hormone que dans la maladie d'Itsenko-Cushing.

En termes de diagnostic, dans le syndrome de production ectopique d'ACTH, une augmentation de la teneur en corticotropine au-dessus de 200 pg / ml et les résultats de la détermination sélective de la teneur en hormone adrénocorticotrope dans diverses veines sont importants. Un rôle important dans le diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH est joué par le rapport de la concentration d'ACTH obtenue par cathétérisme du sinus temporal inférieur au niveau déterminé simultanément de l'hormone dans la veine périphérique. Cet indicateur pour les tumeurs ectopiques est de 1,5 et moins, tandis que pour la maladie d'Itsenko-Cushing, il varie de 2,2 à 16,7. Les auteurs pensent que l'utilisation de l'indice ACTH obtenu dans le sinus temporal inférieur est plus fiable que dans la veine jugulaire..

Pour le diagnostic topique d'une tumeur ectopique, un cathétérisme rétrograde de la veine cave inférieure et supérieure est utilisé, un prélèvement sanguin des glandes surrénales droite et gauche séparément. Des études de la teneur en ACTH de ces échantillons permettent de détecter une tumeur ectopique.

Le syndrome ACTH-ectopique causé par une tumeur de la médullosurrénale a été détecté en déterminant la teneur en ACTH dans le sang veineux obtenu par cathétérisme rétrograde de la veine cave inférieure. Il a été démontré que la tumeur sécrète de l'ACTH et de la MSH. Dans une veine s'écoulant de la glande surrénale droite, le taux d'ACTH était plus élevé que celui de la gauche.

A été diagnostiqué avec une tumeur de la glande surrénale droite. L'examen histologique a révélé un paragangliome émanant de la médullosurrénale et une hyperplasie du cortex surrénalien. La localisation du syndrome de sécrétion ectopique d'ACTH dans le médiastin, la glande thyroïde, le pancréas et d'autres organes est possible en déterminant l'ACTH dans le sang obtenu en drainant les systèmes veineux pulmonaire et splénique.

Dans les tumeurs ectopiques accompagnées d'hypercortisolisme, la réaction du système hypophyso-surrénalien à l'administration de dexaméthasone, de méthapyrone et de lysinvasopressine n'est généralement pas observée. Cela est dû au fait que la tumeur sécrète de manière autonome de l'ACTH, qui à son tour stimule la sécrétion d'hormones par le cortex surrénalien et provoque son hyperplasie. L'hypercortisolémie supprime la sécrétion d'ACTH hypophysaire. Par conséquent, après l'introduction de corticostéroïdes exogènes (dexaméthasone) et de stimulants de l'ACTH (métopyrone et lysine-vasopressine), la sécrétion d'hormone adrénocorticotrope chez la plupart des patients atteints du syndrome de production ectopique d'ACTH n'est pas activée et n'est pas inhibée..

Cependant, un certain nombre de cas ont été rapportés chez des patients atteints de tumeurs ectopiques, il était possible de réduire le taux d'ACTH dans le sang et de 17-OCS dans l'urine par l'administration intraveineuse et orale de fortes doses de dexaméthasone. Certains patients répondent à l'administration de métopyrone. Une réaction positive à la dexaméthasone et à la métopirone est notée lorsque la tumeur ectopique sécrète de la corticolibérine. Cela est dû à deux raisons: la préservation de la relation hypothalamo-hypophysaire et la capacité des cellules tumorales primaires à répondre à la métopirone, c'est-à-dire à une diminution du taux de cortisol dans le plasma.

Chez un patient atteint d'un cancer du côlon, la production de corticolibérine a été trouvée, qui à son tour a stimulé les corticotrophes hypophysaires, ce qui a conduit à la préservation de la capacité de l'hypophyse à répondre à la diminution des taux de cortisol causée par l'administration de métopyrone. Les auteurs suggèrent également une deuxième explication de la réponse positive des patients à ce médicament. Le facteur de libération de corticotropine produit par la tumeur ectopique stimule la sécrétion d'ACTH, ce qui provoque une hyperplasie surrénale.

L'hypercortisolémie supprime complètement la fonction hypothalamo-hypophysaire. Par conséquent, une augmentation de l'ACTH en réponse à la métopirone ne se produit pas au niveau de l'hypophyse, mais dans la tumeur (dans ce cas, avec un cancer du côlon). Un schéma hypothétique des relations physiologiques possibles dans les tumeurs ectopiques entre le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien et la tumeur qui produit CRH-ACTH est présenté. Dans ces conditions, les hormones tumorales stimulent simultanément la fonction de l'hypophyse et des glandes surrénales dans le corps du patient. Ainsi, leur fonction est sous l'influence d'une double stimulation - ACTH de l'hypophyse et de la tumeur.

Le principe d'action du «feedback» n'est pas exclu entre la tumeur et les glandes surrénales. La complexité du diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH réside dans le fait que dans certaines tumeurs, il y a une sécrétion périodique de corticotropine et de corticostéroïdes. Le mécanisme de ce phénomène n'est pas encore entièrement compris, mais il est associé à un développement inégal de la tumeur ou à une hémorragie qui se produit dans les tumeurs ectopiques. Il y a eu plusieurs cas de sécrétion intermittente d'hormones par les cellules carcinoïdes des poumons, du thymus et du phéochromocytome.

Il est possible que la sécrétion cyclique observée dans les tumeurs avec production ectopique d'ACTH affecte les résultats des tests avec la dexaméthasone et la métopirone. Par conséquent, l'interprétation des données obtenues est parfois difficile, par exemple avec une augmentation paradoxale des corticostéroïdes lors de la prescription de dexaméthasone.

Le diagnostic topique des tumeurs ectopiques est difficile. Outre la détermination sélective de l'ACTH, diverses méthodes de recherche aux rayons X et la tomodensitométrie sont utilisées à cet effet. La recherche doit commencer par un examen de la poitrine comme zone de localisation la plus fréquente des tumeurs ectopiques. Pour déterminer le groupe principal de tumeurs de la poitrine (poumons et bronches), un examen tomographique des poumons est utilisé. Souvent, les foyers de carcinome avoine de cet organe sont très petits, mal diagnostiqués et tardivement, souvent après l'ablation des glandes surrénales, 3-4 ans après le début du syndrome.

Les tumeurs médiastinales (thymomes, chémodectomes) sont généralement visibles sur les radiographies latérales ou détectées par tomodensitométrie. Les tumeurs de la glande thyroïde sont détectées par balayage au 131I ou au technétium sous forme de zones «froides». Dans la moitié des cas de tumeurs localisées dans la poitrine, on trouve un cancer du poumon à cellules d'avoine, les seconds plus fréquents sont les tumeurs du thymus, puis carcinoïdes bronchiques.

Le diagnostic et le traitement des patients chez qui le syndrome ectopique d'ACTH est causé par une tumeur pancréatique sont difficiles. La tumeur est souvent une découverte accidentelle. Le tableau clinique de la maladie présente un certain nombre de caractéristiques. Ainsi, un patient atteint du syndrome d'Itsenko-Cushing et d'un carcinoïde pancréatique avec de multiples métastases en plusieurs mois a développé des symptômes sévères d'hypercortisolisme, dont l'une des manifestations était une alcalose hypokaliémique, une hyperpigmentation de la peau, une faiblesse musculaire progressive. La forte diminution du potassium sérique peut être expliquée par le taux élevé de sécrétion de cortisol (10 fois plus élevé que chez les personnes en bonne santé) et de corticostérone (4 fois plus élevé que la norme).

Syndrome ACTH-ectopique (syndrome de production ectopique d'ACTH)

Le syndrome ACTH-ectopique est une pathologie neuroendocrinienne polysymptomatique dans laquelle une tumeur ectopique produit une hormone adrénocorticotrope et / ou une hormone de libération de corticotropine, qui s'accompagne d'une production accrue de corticostéroïdes par le cortex surrénalien. Les signes typiques sont l'hyperpigmentation de la peau et des muqueuses, l'hypotension musculaire progressive, l'obésité, l'hypertension artérielle, les douleurs articulaires. Le diagnostic comprend des tests sanguins pour l'ACTH et le cortisol, les rayons X et d'autres techniques d'imagerie pour déterminer l'emplacement de la néoplasie. Le traitement vise à éliminer le néoplasme (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie).

CIM-10

  • Les raisons
  • Pathogénèse
  • Symptômes
  • Complications
  • Diagnostique
  • Traitement du syndrome ACTH-ectopique
  • Prévision et prévention
  • Prix ​​des traitements

informations générales

En 1928, les symptômes de l'hypercortisolisme chez un patient atteint d'un cancer du poumon ont été décrits pour la première fois. Seulement quelques décennies plus tard, en 1960, les chercheurs ont pu prouver que les néoplasmes en dehors de l'hypophyse peuvent sécréter des composés de type ACTH. Cela a permis d'isoler une unité nosologique indépendante - le syndrome de production ectopique d'ACTH ou syndrome ACTH-ectopique (ACTH-ES). La prévalence de cette maladie est faible - 4 à 12 cas pour 10 millions d'habitants de la population générale. Parmi les cas diagnostiqués d'hypercortisolisme endogène, sa part est de 12 à 20%. Les indicateurs épidémiologiques sont significativement plus élevés chez les personnes de 50 à 60 ans, la répartition par sexe est uniforme.

Les raisons

La base de la formation du syndrome est la sécrétion ectopique d'hormone adrénocorticotrope (moins souvent - corticoréline) par des tumeurs extra-hypophysaires de localisation et d'origine diverses. Tous les néoplasmes sont malins, la plupart d'entre eux se caractérisent par un développement agressif avec une tendance à la propagation des métastases et le développement de rechutes:

  • Tumeurs de la poitrine. Dans 36 à 46% des cas, des néoplasmes carcinoïdes des bronches en sont la cause. Le cancer du poumon à petites cellules est déterminé chez 18 à 28% des patients, le cancer médullaire de la thyroïde - dans 3 à 7%, la tumeur neuroendocrine du thymus - chez 5 à 16%.
  • Tumeurs d'autres localisations. Moins fréquemment, les organes du tractus gastro-intestinal (1-6%), le pancréas (5-13%), la vessie, les reins, les ovaires, la prostate, les glandes mammaires, parotides et salivaires et la peau deviennent le site de localisation des néoplasmes sécrétant de l'ACTH. Le phéochromocytome est retrouvé chez 9 à 23% des patients.
  • Source inconnue d'ACTH. Malgré la lourdeur et le contenu informatif des procédures de diagnostic, chez 12 à 25% des patients, il n'est pas possible d'établir la localisation de la tumeur sécrétant des hormones. Dans de tels cas, la question de la nature de la formation ectopique d'ACTH reste ouverte..

Pathogénèse

La corticoréline est une hormone hypothalamique qui affecte l'hypophyse antérieure et y stimule la sécrétion d'adrénocorticotropine. L'ACTH affecte l'activité du cortex surrénalien, activant indirectement la production de glucocorticoïdes. Avec ACTH-ES, l'adrénocorticotropine est sécrétée par des cellules tumorales situées à l'extérieur de l'hypophyse. De plus, ils synthétisent de petites quantités de corticoréline, de prolactine, de sérotonine, de gastrine, d'hormone lutéinisante et folliculo-stimulante. Le trouble dominant est l'hypercortisolémie, qui inhibe les fonctions du système hypothalamo-hypophysaire selon le principe de «rétroaction». Dans le même temps, l'hyperfonction de l'ACTH améliore l'activité du faisceau et des zones réticulaires du cortex surrénalien. Un excès de corticostéroïdes explique l'origine des symptômes de la maladie - pigmentation de la peau, obésité dysplasique, hypertension artérielle, ostéoporose, troubles du métabolisme des glucides. Au niveau de l'anatomie pathologique, une augmentation significative des glandes surrénales est déterminée en raison de l'hyperplasie et de l'hypertrophie de la zone du faisceau.

Symptômes

Le tableau clinique est présenté par des manifestations caractéristiques de l'hypercortisolisme. L'hypertension artérielle, la faiblesse musculaire progressive des membres inférieurs proximaux et l'hyperpigmentation sont au premier plan. Les périodes d'augmentation de la pression artérielle dépendent de l'activité de la tumeur productrice d'hormones et peuvent être en forme de vagues, d'une durée de plusieurs heures à plusieurs jours ou semaines. La faiblesse musculaire se manifeste par une fatigue rapide, une sensation constante de fatigue physique. La plupart des patients rapportent une hypotension des muscles des jambes - l'incapacité de monter les escaliers, de se lever d'une chaise ou de marcher la distance habituelle. La peau devient sèche, squameuse, violette. La pigmentation augmente dans les zones de friction. La peau devient plus fine, les vaisseaux sanguins sont visibles. Son élasticité est perdue, de sorte que des stries se forment dans la région des fesses, des cuisses, de l'abdomen et des aisselles - rayures bleu-violet et rouge foncé.

Certains patients développent une obésité dysplasique - une distribution inégale de l'excès de tissu adipeux. Les principaux lieux de dépôt de graisse sont le tronc, le visage et le cou. L'abdomen augmente, les membres restent fins, desséchés. Le visage acquiert une rondeur, ressemble extérieurement à la pleine lune - "visage de lune". Les troubles du système osseux sont représentés par l'ostéoporose. La taille et la forme des os du visage, du crâne, de la colonne vertébrale, des pieds et des mains changent. Les patients se plaignent de raideur et de douleur articulaires. Augmentation des fractures et déformations osseuses.

En raison d'un déséquilibre des hormones sexuelles chez les femmes, le cycle menstruel est perturbé, l'hirsutisme se développe - croissance des cheveux de type masculin. Chez les hommes, la puissance diminue, la gynécomastie se forme et le timbre de la voix change. Une augmentation prolongée des corticostéroïdes provoque des dysfonctionnements du pancréas, un état de diabète sucré stéroïdien se produit avec les symptômes correspondants - polyurie, augmentation de la soif, faiblesse, fatigue et mauvaise santé générale.

Complications

Avec une longue cure d'ACTH-ES est compliquée par des troubles des systèmes respiratoire, cardiovasculaire, osseux, digestif et urinaire. La faiblesse physique conduit au développement d'un syndrome asthénique - les patients deviennent émotionnellement instables, pleurent, irritables, distraits. Sous l'influence des glucocorticoïdes, l'immunité diminue, le risque de bronchite, de pneumonie, de tuberculose, de pyélonéphrite augmente et l'intégrité de la membrane muqueuse de l'estomac et des intestins est perturbée («ulcère stéroïdien»). L'hypertension artérielle provoque une angine de poitrine, un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral.

Diagnostique

Les patients sont examinés par un endocrinologue, moins souvent par un oncologue. Le diagnostic est axé sur la résolution de plusieurs problèmes: un spécialiste doit identifier un niveau accru d'ACTH, déterminer la source de sécrétion hormonale et différencier le syndrome ACTH-ectopique de la maladie d'Itsenko-Cushing. Les méthodes de recherche obligatoires sont:

  • Enquête clinique et examen. Lors de la collecte de l'anamnèse, le médecin découvre la présence d'un cancer ou de facteurs de risque de développement d'un cancer (hérédité, tabagisme, rayonnements ionisants, maladies pulmonaires). Les plaintes de faiblesse musculaire, d'hypertension artérielle, de pigmentation, de prise de poids, d'inconfort et de douleurs articulaires sont fréquentes. A l'examen, il peut y avoir une constitution dysplasique, "visage en forme de lune", sécheresse, desquamation et rougeur locale de la peau, stries.
  • Analyses de sang et d'urine. Dans le plasma sanguin, une teneur accrue en ACTH est déterminée, les valeurs moyennes sont de 100 à 1000 pg / ml. Le niveau de corticotropine est augmenté à 200 pg / ml et plus. Dans l'urine, on trouve des protéines, des érythrocytes, des moulages, une concentration accrue de cortisol, de glucocorticoïdes et de leurs métabolites (17-OCS, 17-KS). Aux fins du diagnostic différentiel, l'ACTH est examinée dans diverses veines, des tests avec de la dexaméthasone sont effectués.
  • Diagnostics topiques. Des techniques tomographiques sont utilisées. La recherche commence par la zone thoracique, car c'est la zone la plus fréquente de localisation d'une tumeur extra-utérine. La tomodensitométrie, l'échographie et l'examen aux rayons X des poumons sont utilisés. Les examens topiques sont un lien important dans le diagnostic, parfois ils sont effectués pendant 3 à 5 ans, mais ils ne fournissent pas toujours des informations sur la localisation des masses.

Traitement du syndrome ACTH-ectopique

La thérapie étiotropique implique l'élimination du néoplasme qui produit l'ACTH. En parallèle, des mesures sont prises pour normaliser la fonction du cortex surrénalien, rétablir le niveau normal de glucocorticoïdes. Le choix des méthodes de traitement est déterminé par la localisation de la néoplasie, la nature du processus oncologique et la santé du patient. Actuellement, les méthodes suivantes sont utilisées en endocrinologie et en oncologie:

  • Ablation chirurgicale de la tumeur. La chirurgie est le traitement le plus efficace du syndrome. Avant la procédure, l'état du patient doit être optimisé, par conséquent, une correction médicamenteuse de l'hypercortisolisme est effectuée à l'aide d'inhibiteurs de la stéroïdogenèse. Après la chirurgie, une radiothérapie est prescrite pour réduire le risque de récidive.
  • Chimiothérapie, radiothérapie. Des méthodes conservatrices sont utilisées dans les cas où l'opération pour enlever la tumeur ne peut pas être effectuée en raison de la propagation étendue de la formation oncologique, des métastases ou de la présence d'autres contre-indications. Le schéma thérapeutique est choisi individuellement par le médecin, déterminé par le type d'oncopathologie.
  • Adrénalectomie. Si la source de la sécrétion d'hormones ectopiques ne peut pas être identifiée, les patients subissent une ablation bilatérale des glandes surrénales. Après une surrénalectomie, un traitement hormonal substitutif à vie est prescrit.
  • Traitement symptomatique. Pour compenser la violation du métabolisme des glucides, éliminer la carence en protéines et le déséquilibre électrolytique, un traitement médicamenteux est utilisé. Des antihypertenseurs, des antagonistes de l'aldostérone, des préparations potassiques, des médicaments hypoglycémiants et anti-ostéoporotiques sont utilisés.

Prévision et prévention

Le résultat de l'ACTH-ES dépend de la gravité de l'hypercortisolisme, de la tumeur maligne, de sa taille et de son agressivité. Un pronostic favorable est possible avec un diagnostic précoce de la maladie et une détection rapide d'un néoplasme sécrétant de l'ACTH. La prévention repose sur des mesures qui réduisent le risque de développer un cancer. En raison du fait qu'une tumeur localisée dans la poitrine devient une cause fréquente du syndrome, il est recommandé d'arrêter de fumer, de faire attention à la détection précoce et au traitement des maladies pulmonaires et, en présence de charges héréditaires, de subir régulièrement des examens de dépistage.

L'ACTH est un syndrome ectopique avec hypercortisolisme. Cas clinique.

Le syndrome ACTH-ectopique est une maladie multisymptomatique sévère causée par la sécrétion de l'hormone de libération de la corticotropine (CRH) et / ou de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) par une tumeur ectopique (apudome), une augmentation de la production d'hormones par le cortex surrénalien et le développement d'un tableau clinique de l'hypercortisolisme.

Les tumeurs productrices d'ACTH de localisation variée proviennent d'un groupe de cellules du système neuroendocrinien diffus (DNES), ou système APUD (de l'anglais APUD: amine precursor absorption and decarboxylation). Les apudocytes sont des dérivés du neuroectoderme. Pour la première fois, le syndrome de sécrétion ectopique d'hormones a été défini par G. Liddle et al. En 1968, R. Gilleman a reçu le prix Nobel pour le développement de la théorie APUD. Les types de tumeurs ACTH-ectopiques du DNES sont des carcinoïdes de diverses localisations et degrés de malignité. La production ectopique d'ACTH se produit dans 10% de tous les cas de syndrome de Cushing et dans 25% des variantes dépendant de l'ACTH du syndrome de Cushing. 60% des tumeurs ACTH-ectopiques sont des tumeurs des organes thoraciques, qui comprennent les suivants: 1) carcinoïde bronchopulmonaire, caractérisé par une croissance tumorale lente et une longue espérance de vie - 36-46% de toutes les tumeurs ACTH-ectopiques; 2) le cancer du poumon à petites cellules, caractérisé par croissance et généralisation précoce du processus - 8-20%, 3) carcinoïde du thymus, associé dans la plupart des cas à des syndromes paranéoplasiques - 8-10%. La prévalence des carcinoïdes pulmonaires est de 0,7 à 4,8 pour 100 000 habitants (2% de toutes les tumeurs pulmonaires primaires). La prévalence des carcinoïdes pulmonaires typiques est de 7 à 25% de tous les carcinoïdes. La variante productrice d'ACTH du carcinoïde pulmonaire représente 1 à 2% de tous les carcinoïdes pulmonaires. À moins de 50 ans, les femmes prédominent parmi les patients atteints de CT et de AK du poumon; après 50 ans, ces carcinoïdes sont également fréquents chez les hommes et les femmes..

Le tableau clinique est caractérisé par une hyperpigmentation sévère de la peau et des muqueuses, une faiblesse musculaire progressive, particulièrement prononcée dans les membres inférieurs (il est souvent impossible de se lever de la chaise), une obésité avec dépôt de graisse dans le corps, le visage et le cou, l'apparition de vergetures sur la peau d'une couleur violacée-cyanosée, augmentée tension artérielle, des signes cliniques d'ostéoporose apparaissent. Il y a une tendance aux processus inflammatoires. Les femmes développent une aménorrhée, un hirsutisme, une hypertrichose. Chez les hommes, la puissance est altérée, la gynécomastie se développe et la voix change. Des signes de diabète apparaissent.

Le diagnostic des patients atteints du syndrome ectopique d'ACTH consiste à déterminer l'augmentation de la production d'ACTH, de cortisol et à évaluer le rythme circadien de sécrétion de cortisol, des diagnostics topiques pour identifier la localisation tumorale, un diagnostic différentiel de l'hypercortisolisme et des méthodes d'examen supplémentaires pour clarifier la gravité de la maladie.

La teneur plasmatique en ACTH est un indicateur important pour le diagnostic du syndrome ectopique. Son niveau augmente généralement de 100 à 1000 pg / ml et plus. Près d'un tiers des patients atteints du syndrome de sécrétion ectopique d'ACTH peuvent avoir la même augmentation du taux de cette hormone que dans la maladie d'Itsenko-Cushing.

En termes de diagnostic, dans le syndrome de production ectopique d'ACTH, une augmentation de la teneur en corticotropine au-dessus de 200 pg / ml et les résultats de la détermination sélective de la teneur en hormone adrénocorticotrope dans diverses veines sont importants. Un rôle important dans le diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH est joué par le rapport de la concentration d'ACTH obtenue par cathétérisme du sinus temporal inférieur au niveau déterminé simultanément de l'hormone dans la veine périphérique. Cet indicateur des tumeurs ectopiques est de 1, 5 et moins, tandis que dans la maladie d'Itsenko-Cushing, il varie de 2, 2 à 16, 7. Les auteurs estiment que l'utilisation de l'indicateur ACTH obtenu dans le sinus temporal inférieur est plus fiable que dans la veine jugulaire.

Pour le diagnostic topique d'une tumeur ectopique, un cathétérisme rétrograde de la veine cave inférieure et supérieure est utilisé, un prélèvement sanguin des glandes surrénales droite et gauche séparément. Des études de la teneur en ACTH de ces échantillons permettent de détecter une tumeur ectopique.

Le diagnostic topique des tumeurs ectopiques est difficile. Outre la détermination sélective de l'ACTH, diverses méthodes de recherche aux rayons X et la tomodensitométrie sont utilisées à cet effet. La recherche doit commencer par un examen de la poitrine comme zone de localisation la plus fréquente des tumeurs ectopiques. Pour déterminer le groupe principal de tumeurs de la poitrine (poumons et bronches), un examen tomographique des poumons est utilisé. Souvent, les foyers de carcinome avoine de cet organe sont très petits, mal diagnostiqués et tardivement, souvent après l'ablation des glandes surrénales, 3-4 ans après le début du syndrome.

Traitement. Le but du traitement est d'éliminer la tumeur comme source d'ACTH et de normaliser la fonction du cortex surrénalien. Le choix de la méthode de traitement du syndrome de production ectopique d'ACTH dépend de l'emplacement de la tumeur, de l'étendue du processus tumoral et de l'état général du patient. En cas d'inopérabilité de la tumeur, la radiothérapie, la chimiothérapie sont utilisées.

Tout ce qui précède montre la grande importance et la pertinence de l'accumulation de l'expérience clinique dans le traitement réussi de chaque patient souffrant d'ACTH-ES.

Cas clinique.

En novembre 2014, un patient de 53 ans a été hospitalisé pour des plaintes de faiblesse musculaire, augmentation de la tension artérielle à 160/90 mm. rtst, transpiration, insomnie, rougeur du visage, sifflements, acouphènes., diminution de l'appétit, sécheresse et amertume dans la bouche.

De l'anamnèse: Se considère malade pendant un an, quand il a noté pour la première fois une augmentation de la pression artérielle à 160/100, la glycémie à 6, 5. Était sous traitement antihypertenseur constant, thérapie diététique avec restriction des glucides facilement digestibles. En juin 2014, lors de l'examen, une fracture par compression de la 8e vertèbre thoracique. Selon la densitométrie aux rayons X de la colonne vertébrale, une diminution de la DMO en ostéoporose a été notée. L'ostéoporose a été traitée par perfusion intraveineuse d'acide zolédronique 5 mg (Aklasta 100 ml). Depuis septembre 2014, il a noté l'apparition d'une faiblesse musculaire croissante au niveau des jambes, une augmentation de la pression artérielle à 160 / 90mm. rt. Art, une augmentation de la glycémie à 9, 0. En novembre 2014, il s'est tourné vers un endocrinologue et, en relation avec les plaintes ci-dessus, a été hospitalisé à l'institution budgétaire fédérale "Hôpital clinique n ° 1" du RF PD, où l'examen a révélé une diminution de K + à 1,6 mmol / l., diminution du taux de sodium à 130 mmol / l, hyperglycémie à 11, 2 mmol / l.

A l'examen: la peau est propre et sèche. Hyperémie du visage, du cou. Langue rose à fleur blanche. La graisse sous-cutanée est trop développée, principalement dans le type abdominal, distribution dysplasique, avec dépôt dans la ceinture scapulaire, espaces supraclaviculaires, au-dessus des vertèbres cervicales. La glande thyroïde n'est pas hypertrophiée à l'examen, à la palpation elle est hétérogène, principalement à gauche, dense, indolore. Pas de tremblement. Il n'y a pas de stries. HELL 137/100. mm. rt. Art, impulsion 78 battements / min. Selles 1 à 2 fois par jour, la miction est normale.

Données d'analyse sanguine de laboratoire à l'admission:

Potassium 1,60 (3,60-5,30) mmol / L Sodium 130 (135-152) mmol / L.

Test sanguin clinique: leucocytes (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, plaquettes (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, hémoglobine (HGB) 157 (130-160) g / l érythrocytes ( RBC) 5,23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / heure.

Test sanguin hormonal:

TSH 0,05 (0,35-4,94) μUI / ml, sans T3 3,2 (2,63-5,7) pmol / L T4-thyroxine libre 12,3 (9-19,5) pmol / L, AT-TPO 0 (jusqu'à 5,61) UI / ml, AT-TG 0,6 (jusqu'à 4,11) UI / ml, C-peptide 3,18 (0,78-5,19) pmol / l. STH inférieur à 0,2 mUI / l.

8 h: hormone adrénocorticotrope 47,2 pmol / l (1,6 - 13,9)

8h: Cortisol 3390 (138-635) nmol / L

23h: Hormone adrénocorticotrope 35,8 pmol / l

23h: Cortisol 3090 nmol / l

Analyse de l'urine quotidienne pour le cortisol: Cortisol 25113 (262,10 - 4083,30) nmol / jour.

IRM du cerveau: aucune pathologie focale n'a été détectée.

TDM thoracique: Petite masse périphérique du lobe moyen du poumon droit. (Dans S4 du lobe moyen du poumon droit, la formation d'un tissu mou de forme ovale formation d'une structure homogène avec des contours clairs et uniformes, p jusqu'à 7x9x7mm est déterminée). Signes de perturbation hémodynamique dans le CCI. Petit hydrothorax bilatéral. Hyperplasie surrénalienne diffuse.

MSCT des organes de la cavité abdominale avec contraste: En S4 du lobe droit du foie, une formation hyperdense aux contours lisses et nets, p 16x19 mm, n'accumule pas d'agent de contraste. Les reins droit et gauche sont de forme normale. Dans le segment médian du rein gauche - kyste p 16x21 mm. Il y a un épaississement irrégulier de la glande surrénale gauche jusqu'à 25 mm, du corps et du pédicule médial de la glande surrénale droite jusqu'à 10 mm. Hydrothorax minimal du côté gauche. Une seule compaction focale du tissu pulmonaire du poumon droit.

Diagnostic préliminaire: syndrome ACTH-ectopique avec hypercortisolisme sévère. Troubles de l'eau et des électrolytes: hypokaliémie. Hyperplasie des deux glandes surrénales. Formation du lobe moyen du poumon droit. Diabète sucré stéroïdien sous insulinothérapie. Ostéoporose stéroïdienne systémique. Fracture par compression de la 8e vertèbre thoracique du 06.14. Trouble anxieux-dépressif. Hypertension de stade II., 3 degrés, risque 4. NK IIFC (HYHA). Gastroduodénite superficielle. Colite superficielle. Pyélonéphrite chronique, rémission. Kyste du rein gauche.

Traitement: 1. Kétoconazole 200 mg 4 fois par jour. 2. Veroshpiron 300 mg par jour. 3. Potassium Normin 1tab 3 fois par jour. (1200 mg par jour) avec une dynamique positive.

Ensuite, le patient a été hospitalisé au FGBU ENC pour un prélèvement sanguin sélectif dans les sinus pierreux inférieurs afin de clarifier la genèse de l'hypercortisolisme endogène sévère avec le développement d'un diabète stéroïdien, une ostéoporose stéroïdienne, une hypertension artérielle, une hypokaliémie, une forte augmentation de la teneur en cortisol dans les urines quotidiennes 14496 dnmol / jour ( taux d'ACTH sanguins élevés de 47, 2/35, 8 nmol / l (jusqu'à 13, 9). Compte tenu des données de prélèvement sanguin sélectif, ainsi que des données d'IRM du cerveau, la présence d'une genèse centrale de l'hypercortisolisme est exclue, et la présence d'une formation pulmonaire droite dans le segment IV p 7, 0x9, 0x7, 0mm est indiquée pour le traitement chirurgical de cette formation.

18.12.14g le patient a subi une lobectomie médiane à droite avec dissection ganglionnaire médiastinale.

Au début de la période postopératoire, il y avait une diminution du taux de cortisol de 1573,4 nmol / l à 364 nmol / l, le taux d'ACTH a diminué à 2,8 mg / mlu. Pour l'insuffisance surrénalienne, le traitement par Solu-Cortef a été effectué selon le schéma suivant: 300 mg IV (18.12.2014) et 100 mg 2 fois par jour. Ainsi, le patient 8 jours après la chirurgie pour le syndrome ACTH-ectopique avait des données cliniques et de laboratoire sur le développement d'une insuffisance surrénalienne secondaire. La correction du traitement hormonal substitutif de l'insuffisance surrénalienne a été réalisée avec une augmentation de la dose de Cortef à 40 mg par jour, contre laquelle l'état général s'est amélioré.

D'après les données d'études histologiques et immunohistochimiques: au sein du matériel livré pour l'étude, le tableau morphologique d'une tumeur pulmonaire neuroendocrine hautement différenciée (carcinoïde typique).

CD 56 (Cell Margue, clone 123C3), l'indice du marqueur de prolifération Ki67 est de 3,5%. pT1pN0, cM0.

Diagnostic clinique: syndrome ACTH-ectopique avec hypercorticisme sévère, rémission après lobectomie médiane à droite avec lymphadénectomie médiastinale du 18. 12. 2014. Insuffisance surrénalienne secondaire. Diabète sucré stéroïdien, compensation. Ostéoporose stéroïdienne. Fracture par compression de la 8e vertèbre thoracique du 06.14. Trouble anxieux-dépressif.

Sur le fond du traitement hormonal substitutif reçu, il n'y avait aucun signe clinique d'insuffisance surrénalienne. Après 1, 5 mois, arrêt progressif du traitement hormonal substitutif. Avec une observation dynamique après 3 et 6 mois, les hormones ACTH, cortisol sont dans les limites normales. La normoglycémie et la normalisation de la pression artérielle sont également notées..

Ce cas clinique illustre la difficulté potentielle de diagnostiquer le syndrome ACTH-ectopique. En relation avec ce qui précède, il est nécessaire d'utiliser une variété de tests de laboratoire et de méthodes de recherche par imagerie, ainsi que de mener en permanence une observation dynamique des patients tous les 6 mois, même si la source de production d'ACTH ectopique reste indétectée pendant de nombreuses années..

Actuellement, pour la plupart des patients avec une source non identifiable de sécrétion d'hormones ectopiques, la meilleure option est la surrénalectomie bilatérale suivie d'un traitement hormonal substitutif. L'opération ne doit pas être reportée, car les risques pendant l'opération augmentent parallèlement à la gravité et au degré d'hypercortisolisme.

Article ajouté le 11 mai 2016.