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Goitre

Thyrotoxicose induite par l'amiodarone

La thyrotoxicose induite par l'amiodarone (AIT) peut se développer immédiatement après le début du traitement par l'amiodarone ou après de nombreuses années de prise. En moyenne, cette pathologie se développe 3 ans après le début de la prise du médicament. Cette caractéristique dans l'apparition de la maladie peut être due à la fois au dépôt prononcé d'amiodarone et de ses métabolites dans les tissus du corps, et à leur lente entrée dans la circulation sanguine, qui détermine un effet résiduel prolongé même après l'arrêt du médicament. L'incidence relative de cette pathologie chez les hommes et les femmes est de 3: 1.

En pratique clinique, on distingue 2 types de thyrotoxicose induite par l'amiodarone. L'AIT-1 survient généralement chez les patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien latent ou préexistant, comme le goitre nodulaire, la maladie de Graves, et est plus fréquent dans les zones d'endémie de carence en iode. Dans ce cas, la glande thyroïde ne peut pas s'adapter à l'apport accru d'iode dans le corps, probablement en raison de la présence de nodules fonctionnant de manière autonome qui captent l'iode en grande quantité. La conséquence de cette anomalie est une synthèse excessive induite par l'iode et une libération d'hormones (phénomène de Jod-Basedow). L'AIT-2 se développe dans la glande thyroïde inchangée en raison d'une thyroïdite destructrice, qui conduit à la libération d'hormones préformées par les cellules folliculaires de la glande thyroïde. Histologiquement, ce processus se caractérise par une augmentation du volume des cellules folliculaires, une vacuolisation de leur cytoplasme et une fibrose du tissu glandulaire..

Chez certains patients, des conditions caractérisées par un excès d'iode et un processus destructeur dans les tissus de la glande thyroïde peuvent également être observées, ce qui nécessite l'isolement d'une forme mixte de thyrotoxicose induite par l'amiodarone.


Clinique de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone

Les manifestations cliniques de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone sont assez variables et dépendent à la fois de la dose d'amiodarone prise et de la pathologie concomitante et des capacités compensatoires de l'organisme..

Chez la plupart des patients, la thyrotoxicose induite par l'amiodarone se manifeste par les symptômes classiques de la thyrotoxicose:

  • perte de poids sans raison apparente;
  • tachycardie, transpiration accrue;
  • faiblesse musculaire;
  • faiblesse sans raison apparente;
  • labilité émotionnelle;
  • la diarrhée;
  • oligoménorrhée.

Dans le même temps, la pathologie de l'organe de la vision, à l'exception de la combinaison de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone et de la maladie de Graves, n'est pas typique de cette maladie. Dans certains cas, les symptômes classiques peuvent être atténués ou absents en raison des propriétés antiadrénergiques de l'amiodarone et d'une altération de la conversion de T4 en T3.


Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'AIT-1 et de l'AIT-2 présente certaines difficultés, car dans les deux variantes, les niveaux de T4 libre sont augmentés, la TSH est réduite et la concentration de T3 sérique est normale ou augmentée. En raison de la similitude du schéma hormonal, les critères de diagnostic suivants doivent être utilisés:

  • les anticorps antithyroïdiens sont plus souvent positifs avec AIT-1 qu'avec AIT-2;
  • la teneur en IL-6 dans le sérum sanguin diminue avec l'AIT-1 et augmente significativement avec l'AIT-2 (cependant, le fait que l'IL-6 soit également augmentée dans diverses maladies inflammatoires non thyroïdiennes limite considérablement la spécificité de sa détermination).

Lors de l'utilisation de l'échographie Doppler couleur avec AIT-1, une augmentation significative du flux sanguin dans la glande thyroïde due à la vascularisation est révélée, tandis qu'avec l'AIT-2, sa diminution due à une thyroïdite destructrice (Tableau 4).

Tableau 4.
Différences entre AIT-1 et AIT-2

SigneAIT-1AIT-2
Pathologie thyroïdienne antérieureOuiNon
PathogénèseExcès de synthèse hormonaleThyroïdite destructrice
L'absorption d'iode radioactif par la glande thyroïdeNormal / augmentéRéduit / absent
Sérum IL-6Normal / légèrement augmentéAugmenté de façon significative
Échographie thyroïdienneNodulaire, hypoéchogène, volumétriqueNorme
Cartographie Doppler couleurAugmentation du flux sanguin vers la glande thyroïdeDiminution du flux sanguin vers la glande thyroïde


Traitement de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone

Le choix initial du traitement de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone comprend une évaluation de la nécessité de continuer à prendre de l'amiodarone, qui dépend de l'état du système cardiovasculaire du patient, de la possibilité d'utiliser des schémas thérapeutiques alternatifs et du type de thyrotoxicose induite par l'amiodarone. L'utilisation continue de l'amiodarone ne change pas l'approche de base du traitement de la thyrotoxicose, mais elle réduit les chances de succès. Il convient de garder à l'esprit que même lorsque l'utilisation de l'amiodarone est interrompue, la thyrotoxicose persiste jusqu'à 8 mois en raison de sa longue demi-vie..

Il n'existe actuellement aucun essai contrôlé randomisé décrivant l'effet bénéfique de l'arrêt de l'amiodarone chez les patients atteints de thyrotoxicose induite par l'amiodarone. Les contre-indications absolues à l'utilisation ultérieure de l'amiodarone sont son inefficacité dans le traitement des arythmies ou la présence de lésions toxiques d'autres organes. D'autre part, l'arrêt du traitement par l'amiodarone peut exacerber les symptômes de la thyrotoxicose en raison de l'activation de récepteurs β-adrénergiques précédemment bloqués et de la conversion de T4 en T3.

AIT-1. Dans le traitement de l'AIT-1, des médicaments thyrostatiques sont utilisés, tels que le méthimazole, le propyluracile, le perchlorate de potassium. Le but du traitement est de bloquer l'organisation ultérieure de l'iode afin de réduire la synthèse des hormones thyroïdiennes, ce qui est obtenu en utilisant des médicaments du groupe thionamide. La glande thyroïde riche en iode étant plus résistante aux thionamides, des doses plus élevées de méthimazole (40-80 mg / jour) ou de propyluracile (600-800 mg / jour) sont nécessaires. Il est également important de réduire l'apport d'iode à la glande thyroïde et d'épuiser ses réserves intrathyroïdiennes. Ce dernier effet peut être obtenu en utilisant du perchlorate de potassium (600-1000 mg / jour). L'administration simultanée de médicaments du groupe des thionamides et du perchlorate de potassium conduit à une transition plus rapide du patient vers le statut euthyroïdien par rapport au traitement avec uniquement des thionamides. Cependant, l'utilisation du perchlorate de potassium est limitée par son effet toxique sur l'organisme, qui se manifeste par le développement de l'agranulocytose, de l'anémie aplasique et du syndrome néphrotique. Les patients prenant des thionamides et du perchlorate de potassium nécessitent une surveillance hématologique constante.

AIT-2. Dans le traitement de l'AIT-2, des cycles assez longs de glucocorticoïdes sont utilisés. En plus des effets stabilisants de la membrane et anti-inflammatoires, les glucocorticoïdes réduisent la conversion de T4 en T3 en inhibant l'activité 5'-déiodinase de type 1.

En fonction de l'état du patient, les stéroïdes peuvent être utilisés à différentes doses (15 à 80 mg / jour de prednisolone ou 3 à 6 mg / jour de dexaméthasone) pendant 7 à 12 semaines.

AIT-1 + 2. Pour un sous-groupe de patients avec un diagnostic non spécifié ou avec une forme mixte de thyrotoxicose induite par l'amiodarone, une association de thyréostatiques et de glucocorticostéroïdes est utilisée. L'amélioration de la condition 1-2 semaines après l'administration des médicaments indique AIT-2. Dans ce cas, il est nécessaire d'annuler toute nouvelle administration de thyréostatiques et de poursuivre le traitement par glucocorticoïdes avec une diminution progressive de la dose d'entretien. S'il n'y a pas de réponse au traitement combiné après 2 semaines, il est nécessaire de continuer à utiliser les médicaments pendant 1 à 2 mois jusqu'à ce que la fonction thyroïdienne s'améliore..


Traitement opératoire

La thyroïdectomie totale ou subtotale est un traitement raisonnable de la thyrotoxicose induite par l'amiodarone chez les patients résistants aux médicaments. La thyroïdectomie est également indiquée chez les patients nécessitant un traitement par amiodarone mais ne répondant pas au traitement ou au soulagement immédiat d'une affection toxique (tempête thyroïdienne), ou chez les patients souffrant d'arythmies réfractaires. L'hypothyroïdie ultérieure est traitée par un remplacement hormonal.

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Dysfonctionnement thyroïdien induit par l'amiodarone (Goncharik T. A., Université médicale d'État de Litovchenko A. A. Biélorussie. «Panorama médical» n ° 9, octobre 2009)

Conditions causées par la prise d'amiodarone dans la pratique d'un cardiologue et d'un endocrinologue

Dans la pratique clinique, les médecins de différentes spécialités doivent souvent faire face au problème de la prescription de médicaments qui sont non seulement très efficaces, mais également à un large éventail d'effets secondaires qui peuvent compliquer l'évolution de la maladie sous-jacente.

Dans la pratique clinique, les médecins de différentes spécialités doivent souvent faire face au problème de la prescription de médicaments qui sont non seulement très efficaces, mais qui présentent également un large éventail d'effets secondaires qui peuvent compliquer l'évolution de la maladie sous-jacente. Ces médicaments comprennent l'amiodarone, qui occupe une place de premier plan dans le traitement des formes potentiellement malignes et malignes d'arythmies ventriculaires, mais a un large éventail d'effets sur la glande thyroïde..

L'amiodarone, un médicament antiarythmique de classe III, a été découvert par Tondeur et Binon en 1960 et a depuis été largement utilisé dans la pratique cardiaque. La fréquence de son utilisation atteint 24,1% du nombre total de médicaments antiarythmiques..

Fondamentalement, le médicament est utilisé pour traiter les formes malignes d'arythmies ventriculaires et supraventriculaires, de tachycardie paroxystique supraventriculaire, de fibrillation auriculaire, qui sont réfractaires au traitement avec d'autres médicaments antiarythmiques et sont accompagnées d'un risque élevé de mort cardiaque subite..

Une méta-analyse de 13 études multicentriques dédiées à la prévention primaire de la mort subite chez les patients souffrant d'infarctus du myocarde ou d'insuffisance circulatoire chronique a démontré la capacité de l'amiodarone à réduire non seulement les taux de mortalité arythmiques mais aussi globaux..

Comme l'amiodarone n'a pas d'effet inotrope négatif prononcé sur le myocarde, son utilisation est indiquée pour les arythmies cardiaques chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive. C'est également l'agent de choix pour le traitement et la prévention des arythmies chez les patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White..

En plus de l'effet antiarythmique chez un certain nombre de patients, le médicament affecte la fonction de la glande thyroïde, provoquant une thyrotoxicose ou une hypothyroïdie. Pendant plusieurs années, ces changements ont été l'une des raisons de l'annulation ou du refus d'utiliser l'amiodarone, malgré le fait que le médicament était prescrit pour des raisons de santé. Les recherches en cours dans ce sens ont permis de changer la vision du problème et de développer de nouvelles approches pour le diagnostic et le traitement de ces troubles..

Mécanisme d'action de l'amiodarone

Le médicament est un dérivé de benzofurane liposoluble iodé, dont la structure est proche de celle de la thyroxine. Le médicament se compose de 37,5% d'iode, environ 10% des molécules sont désiodées quotidiennement. La teneur élevée en iode de l'amiodarone est considérée comme l'une des causes du dysfonctionnement thyroïdien. Chez les patients prenant de l'amiodarone, le taux d'iode inorganique dans l'urine et le plasma augmente 40 fois. Le médicament pénètre dans de nombreux organes et tissus: le foie, les poumons, la glande thyroïde, le myocarde, mais s'accumule surtout dans les tissus adipeux. La demi-vie de l'amiodarone est de 30 jours à 5 mois.

Le mécanisme d'action de l'amiodarone sur la glande thyroïde

Il a été constaté que chez 1/3 des patients pendant le traitement par l'amiodarone, il y a une augmentation du taux de thyroxine totale et libre (T4), de triiodothyronine réversible (inactive) (TZ), une diminution du taux de TK. Cela est dû à la suppression de l'activité de la 5-déiodinase de type I, qui perturbe la conversion de T4 en T3 dans les tissus périphériques, en particulier dans le foie. La suppression de l'activité de la 5-déiodinase peut persister pendant plusieurs mois et après l'arrêt du médicament. En outre, le médicament réduit la pénétration des hormones thyroïdiennes dans les cellules des tissus périphériques. En fin de compte, les deux mécanismes contribuent au développement d'une forme bénigne d'hyperthyroxinémie euthyroïdienne, avec un niveau accru de T4 total et libre, pT3, de TK normal ou subnormal. Malgré l'augmentation du taux de sv T4 [14,7; 23,2], il n'y a aucun signe de thyrotoxicose chez les patients (Fig. 1).

Figure 1. Dynamique des indices swT4 chez les patients prenant de l'amiodarone (témoin - patients atteints de coronaropathie ne prenant pas d'amiodarone)

L'hyperthyroxinémie euthyroïdienne ne nécessite pas de correction médicale et le diagnostic de thyrotoxicose ne doit pas être basé sur la simple détection d'un taux élevé de thyroxine chez les patients recevant de l'amiodarone. Selon nos données, le développement d'une hyperthyroxinémie euthyroïdienne n'entraîne pas de perte d'efficacité antiarythmique par l'amiodarone et de rechute d'arythmies cardiaques antérieures. Les patients doivent rester sous observation dynamique avec une surveillance périodique de l'état fonctionnel de la glande thyroïde.

Au cours du traitement par l'amiodarone, une modification du taux de TSH dans le sérum sanguin peut survenir chez un certain nombre de patients sans manifestations cliniques de dysfonctionnement de la glande thyroïde. L'augmentation de la concentration de TSH chez les patients cliniquement euthyroïdiens dépend à la fois de la dose et de la durée de la prise du médicament. Ainsi, avec un apport quotidien de 200 à 400 mg d'amiodarone, le niveau de TSH se situe généralement dans la plage normale. À une dose plus élevée du médicament, une augmentation de la concentration de TSH peut survenir au cours des premiers mois d'administration, suivie d'un retour à la normale (tableau 1).

L'amiodarone réduit la sensibilité des cellules, en particulier des cardiomyocytes, aux hormones thyroïdiennes, conduisant à une hypothyroïdie tissulaire «locale». Le développement de cette affection est facilité par l'interaction de l'amiodarone avec les récepteurs des hormones thyroïdiennes, une diminution du nombre de récepteurs des catécholamines et une diminution de l'effet des savoirs traditionnels sur les cardiomyocytes..

Au niveau cellulaire, l'amiodarone agit comme un antagoniste des hormones thyroïdiennes. Le métabolite le plus actif de l'amiodarone, la diéthylamiodarone (DEA), agit comme un inhibiteur compétitif de l'attachement de la triiodothyronine au récepteur α-1-T3 et comme un inhibiteur non compétitif du récepteur β-1-T3. L'effet du DEA dépend de sa concentration dans divers tissus. À de faibles concentrations, le DEA peut agir comme un agoniste de l'action des TK, et seulement à des concentrations élevées - comme un antagoniste des TK. On sait que les récepteurs α-1-T3 se trouvent principalement dans les muscles cardiaques et squelettiques, tandis que les récepteurs β-1-T3 prédominent dans le foie, les reins et le cerveau. Par conséquent, à une concentration suffisante, l'amiodarone agit comme un inhibiteur compétitif de la T3, provoquant le développement d'une hypothyroïdie «locale» dans le muscle cardiaque. De plus, des études récentes ont montré que l'amiodarone provoque une mutation dans le gène du récepteur nucléaire T3.

Une diminution de la pénétration de T3 dans les cardiomyocytes a un effet antiarythmique en modifiant l'expression des gènes des canaux ioniques et d'autres protéines fonctionnelles. L'amiodarone affecte directement les canaux ioniques, quel que soit son effet sur les hormones thyroïdiennes. Il a été prouvé expérimentalement que l'amiodarone est capable d'inhiber la Na-K-ATP-ase. Le médicament bloque plusieurs courants ioniques sur la membrane des cardiomyocytes: la sortie des ions K pendant les phases de repolarisation, ainsi que l'entrée des ions Na et Ca.

En plus des effets ci-dessus, l'amiodarone et son métabolite DEA ont un effet cytotoxique sur la glande thyroïde..

Des études expérimentales ont établi que l'amiodarone et son métabolite provoquent la lyse des cellules de la lignée thyrocytaire humaine, ainsi que des tissus non thyroïdiens. L'amiodarone a un effet toxique indépendant, renforcé par la teneur en iode de la molécule, tandis que son métabolite actif DEA a une plus grande cytotoxicité et sa concentration intrathyroïdienne est supérieure à celle du médicament lui-même..

Dans la littérature, la question de l'effet de l'amiodarone sur le déroulement des processus auto-immunes dans la glande thyroïde est largement discutée. On suppose qu'un excès d'iode libéré par l'amiodarone peut entraîner l'induction ou la manifestation de modifications auto-immunes de la glande thyroïde. Les anticorps anti-thyroglobuline (TG) et peroxydase (TPO) sont des marqueurs classiques du processus auto-immun. Chez un certain nombre de patients, les anticorps dirigés contre la peroxydase sont enregistrés à la fois aux premiers stades du traitement et dans les 6 mois. après le retrait du médicament. Selon un certain nombre de chercheurs, ce phénomène s'explique par l'effet toxique précoce de l'amiodarone sur la glande thyroïde, conduisant à la libération d'auto-antigènes et au déclenchement ultérieur de réponses immunitaires. En revanche, la majorité des personnes recevant de l'amiodarone ne présentent pas d'augmentation de l'incidence des anticorps thyroïdiens..

Dysfonctionnement thyroïdien associé à l'amiodarone

Chez la plupart des patients prenant de l'amiodarone, l'euthyroïdie persiste. Cependant, certains patients peuvent développer un dysfonctionnement thyroïdien..

L'apparition de l'hypothyroïdie s'explique par un blocage prolongé de l'organisation de l'iode et une violation de la synthèse des hormones thyroïdiennes (effet Wolff-Chaikov). L'inhibition des récepteurs thyroïdiens dans les tissus contribue également au développement de cette maladie..

Selon les concepts modernes, la pathogenèse d'un autre dysfonctionnement thyroïdien - la thyrotoxicose, qui se développe lors de la prise d'amiodarone, repose sur 2 mécanismes principaux conduisant à la formation de 2 variantes de la thyrotoxicose associée à l'amiodarone (AMAT):

  • thyrotoxicose de type I associée à l'amiodarone, causée par une augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes dans les zones d'autonomie existantes de la glande sous l'influence de l'iode libéré par le médicament. L'AMAT de type I se développe principalement chez les individus présentant une pathologie thyroïdienne sous-jacente, y compris un goitre nodulaire, une autonomie ou un goitre toxique diffus;
  • thyrotoxicose de type II associée à l'amiodarone, décrite chez des patients sans maladie thyroïdienne antérieure ou concomitante et associée au développement de processus destructeurs, qui sont causés par l'action de l'amiodarone elle-même, et pas seulement par l'iode (c'est-à-dire une forme de thyroïdite médicamenteuse).

Caractéristiques cliniques et traitement du dysfonctionnement thyroïdien lors de la prise d'amiodarone

Hypothyroïdie associée à l'amiodarone. La prévalence de l'hypothyroïdie avec l'amiodarone varie de 6% dans les pays à faible apport en iode à 13% dans les pays à forte consommation d'iode.

L'hypothyroïdie est plus fréquente chez les personnes âgées et les femmes les plus à risque de développer une hypothyroïdie (sex-ratio 1,5: 1).

Selon notre étude, chez les patients atteints d'hypothyroïdie associée à l'amiodarone, une pathologie thyroïdienne organique a été révélée dans 70,8% des cas (principalement thyroïdite auto-immune) (Fig.2).

Figure 2. Structure de la pathologie de la glande thyroïde chez les personnes atteintes d'hypothyroïdie qui s'est développée pendant la prise d'amiodarone (%)

Dans le tableau clinique, il existe des signes classiques d'hypothyroïdie: fatigue, peau sèche, frissons, constipation, somnolence, détérioration de l'attention, syndrome d'œdème, bradyarythmies, etc. HDL et diminution du HDL), troubles de la mémoire, dépression.

Le diagnostic de cette condition repose sur la détermination d'un niveau réduit de T4 libre et d'un niveau accru de TSH (généralement> 10 mU / l) ou d'un niveau normal de T4 libre avec un niveau accru de TSH dans un cours subclinique. Le taux de T3 n'est pas un indicateur fiable, car dans l'hypothyroïdie, il peut être dans la plage normale ou même légèrement augmenté en raison de la désiodation compensatoire de T4 en T3 biologiquement plus active.

Traitement de l'hypothyroïdie associée à l'amiodarone. Avec l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone, vous pouvez vous battre de 2 manières: soit annuler l'amiodarone, soit choisir un traitement substitutif aux hormones thyroïdiennes. Après l'arrêt de l'amiodarone, l'euthyroïdie se rétablit généralement, mais cela peut prendre des mois en raison de la longue période d'élimination du médicament. Souvent, dans la pratique, l'abolition de l'amiodarone est impossible, car le médicament est utilisé pour des raisons de santé, en particulier pour le traitement des tachyarythmies ventriculaires sévères. Dans de tels cas, le traitement par amiodarone est poursuivi. Les patients reçoivent de la L-thyroxine. Le niveau de TSH diminue généralement jusqu'à la limite supérieure de la norme. Il est recommandé de débuter le traitement hormonal substitutif thyroïdien avec une dose minimale de 12,5 à 25 mcg / jour avec une augmentation progressive sous contrôle de la TSH à des intervalles de 4 à 6 semaines. jusqu'à ce que l'effet soit atteint, tout en empêchant la décompensation de la pathologie cardiaque ou le développement d'une arythmie. En cas d'évolution subclinique de l'hypothyroïdie, la question du traitement de remplacement est décidée individuellement. La prise de L-thyroxine peut être indiquée en cas de troubles concomitants du profil lipidique, de dépression, d'une augmentation des taux de TSH de plus de 10 UI / L, et la dose minimale efficace est choisie pour corriger les troubles identifiés. Le patient doit rester en observation afin d'évaluer la dynamique de l'état au cours du traitement pendant les 6 premières semaines, puis tous les 3 mois. En l'absence de modifications des paramètres de laboratoire du spectre lipidique et des symptômes cliniques, le médicament est annulé.

Thyrotoxicose associée à l'amiodarone. Selon les statistiques, l'AMAT se développe dans 2 à 12% des cas avec une administration constante du médicament. Certaines études ont montré que la prévalence varie avec l'apport alimentaire en iode. Dans la population, l'AMAT prévaut dans les zones à faible apport en iode (par exemple, l'Europe centrale) et se trouve rarement dans les zones où la nourriture est saturée en iode (par exemple, Amérique du Nord, Royaume-Uni).

Selon nos données, parmi les patients atteints d'AMAT vivant dans la zone de carence en iode légère et modérée (Moscou et région de Moscou), les personnes avec une glande thyroïde modifiée prédominaient (61%), principalement avec un goitre nodulaire et une maladie thyroïdienne auto-immune (Fig.3).

Figure 3. La structure de la pathologie de la glande thyroïde chez les personnes atteintes de thyrotoxicose s'est développée lors de la prise d'amiodarone

La fréquence de la thyrotoxicose ne dépend pas de la dose quotidienne et cumulée d'amiodarone. Il convient de noter qu'entre le début de la prise du médicament et le développement de la thyrotoxicose, cela peut prendre beaucoup de temps (jusqu'à 3 ans). De plus, des cas de cette affection ont été décrits plusieurs mois après le retrait de l'amiodarone..

Les caractéristiques cliniques de l'AMAT sont déterminées par le fait que cette affection se développe principalement chez les personnes âgées. Les symptômes habituels de la thyrotoxicose - goitre, perte de poids, transpiration, tremblements des doigts - peuvent être insignifiants ou totalement absents. Le tableau clinique est dominé par les troubles cardiovasculaires et mentaux. Ce sont les effets cardiaques d'un excès d'hormones thyroïdiennes, tels qu'une aggravation de l'évolution des formes concomitantes d'arythmies, une augmentation de la fréquence des crises cardiaques coronariennes, posent un grave danger. L'hypersensibilité à la stimulation adrénergique dans la thyrotoxicose peut augmenter l'incidence des arythmies ventriculaires, en particulier chez les patients présentant une pathologie cardiaque préexistante.

L'effet toxique des hormones thyroïdiennes sur le système nerveux central conduit au développement d'une encéphalopathie thyrotoxique, qui se manifeste par une excitabilité nerveuse, une labilité émotionnelle et des troubles du sommeil. Cependant, chez les patients âgés, en règle générale, les signes opposés dominent: léthargie mentale, apathie, manque d'appétit, faiblesse, faiblesse, dépression, qui peuvent compliquer le diagnostic d'AMAT..

Diagnostic différentiel des types AMAT I et AMAT II

Il est important pour le clinicien de faire la distinction entre 2 formes d'AMAT afin de choisir les bonnes tactiques de prise en charge des patients..

Comme mentionné ci-dessus, l'AMAT de type I se développe dans le contexte de maladies thyroïdiennes existantes ou antérieures. Outre les modifications du spectre hormonal et la détermination d'un titre accru d'anticorps antithyroïdiens (en cas de manifestation de goitre toxique diffus), l'AMAT de type I se caractérise par une absorption normale ou, beaucoup moins souvent, réduite du radiopharmaceutique; l'échographie montre des signes de goitre nodulaire ou de goitre auto-immun avec un débit sanguin normal ou accru.

L'AMAT de type II se développe dans le contexte d'une glande intacte. La principale caractéristique clinique de ces formes est le développement soudain et la gravité de la thyrotoxicose, y compris le développement de formes douloureuses, cliniquement similaires à la thyroïdite subaiguë. Dans une étude sur l'iode radioactif, une diminution de l'accumulation du médicament dans la glande est notée. Dans une biopsie de la glande thyroïde obtenue avec une biopsie à l'aiguille fine ou après une intervention chirurgicale, on note une grande quantité de colloïde, une infiltration par des macrophages et une destruction des thyrocytes. Souvent, il n'y a pas ou une diminution du flux sanguin dans la glande thyroïde, comme déterminé par échographie avec Doppler.

Le rôle d'une concentration accrue d'IL-6 en tant que marqueur de cette condition est discuté, cependant, dans notre étude, nous n'avons pas trouvé de différences significatives dans le niveau d'IL-6 et un indicateur indirect de l'activité de la protéine IL-6 - C-réactive chez les personnes atteintes d'AMAT de type I et II et chez les patients atteints de maladies auto-immunes thyrotoxicose.

En plus de ces 2 formes, dans la pratique du clinicien, il peut y avoir des variantes mixtes de l'évolution de cette complication avec des caractéristiques des types AMAT I et II.

Les patients atteints de thyrotoxicose destructive due à l'action de l'amiodarone peuvent développer plus tard une hypothyroïdie. Un résumé des différences entre les deux formulaires est présenté dans le tableau 2.

La manifestation principale et la plus précoce de la thyrotoxicose associée à l'amiodarone dans nos études était la perte de l'efficacité antiarythmique de l'amiodarone dans tous les cas. Chez les patients présentant des paroxysmes de tachycardie ventriculaire de fibrillation auriculaire, une récidive des arythmies cardiaques a été notée. Chez les patients présentant une extrasystole ventriculaire, selon les résultats de la surveillance ECG quotidienne, il y avait une augmentation du nombre total d'extrasystoles ventriculaires appariées et de séries de tachycardie ventriculaire de 61,7, 83,5 et 85%, respectivement, par rapport aux indicateurs enregistrés avant le développement de la thyrotoxicose.

Traitement de la thyrotoxicose associée à l'amiodarone. Contrairement à l'hypothyroïdie, qui est relativement facile à traiter par l'hormonothérapie substitutive thyroïdienne, la compensation de la thyrotoxicose est semée d'embûches et nécessite une approche individuelle dans chaque cas..

Chez les patients présentant une thyrotoxicose légère, une glande thyroïde initialement inchangée et un petit goitre, la thyrotoxicose est éliminée après l'arrêt du médicament. Au contraire, chez les patients atteints de maladies thyroïdiennes antérieures, la thyrotoxicose ne disparaît généralement pas sans traitement, même plusieurs mois après la fin du traitement par amiodarone..

L'annulation de l'amiodarone n'est possible que dans les cas où les troubles du rythme cardiaque ne mettent pas la vie en danger et peuvent être nivelés par des médicaments antiarythmiques alternatifs.

Pour le traitement de la thyrotoxicose, des thionamides, du propylthiouracile, des doses élevées de glucocorticoïdes, une plasmaphérèse et un traitement chirurgical sont utilisés. À l'étranger, un inhibiteur compétitif de l'absorption d'iode par la glande thyroïde est utilisé - le perchlorate de potassium.

Pour compenser la thyrotoxicose, de fortes doses de médicaments antithyroïdiens (par exemple, métizol 40-60 mg ou propicil 300-600 mg) sont nécessaires pour inhiber la synthèse des hormones. Cela peut prendre 6 à 12 semaines pour normaliser les niveaux de T4 libre. et plus. Un traitement à long terme avec des doses élevées de thyréostatiques est généralement nécessaire pour les patients qui continuent à recevoir de l'amiodarone pour des raisons de santé. Certains chercheurs préfèrent continuer le traitement avec des doses d'entretien de thyréostatiques afin de maintenir un blocage complet ou partiel de la synthèse des hormones thyroïdiennes pendant toute la durée du traitement par l'amiodarone. Si une hypothyroïdie se développe, la L-thyroxine est ajoutée au traitement.

L'un des principaux faits de la pathogenèse de l'AMAT de type II, en particulier chez les personnes sans modifications antérieures de la glande thyroïde, est le développement d'une thyroïdite destructrice et la libération d'hormones précédemment synthétisées dans la circulation sanguine. Dans une telle situation, il est proposé d'utiliser des glucocorticoïdes. La prednisolone est prescrite à une dose de 30 à 40 mg / jour. Le traitement peut durer jusqu'à 3 mois, car des cas de retour des symptômes de la thyrotoxicose lors de la tentative de réduction de la dose du médicament sont décrits.

Si une hypothyroïdie se développe chez des patients subissant une AMAT de type II, la L-thyroxine est ajoutée au traitement. Selon les indications, le propranolol et d'autres agents symptomatiques sont ajoutés à la thérapie.

Dans la thyrotoxicose sévère associée à l'amiodarone (généralement avec une combinaison de 2 formes), une association de thionamide et de glucocorticoïde est utilisée. Chez certains patients, la polythérapie peut être inefficace, nécessitant une intervention chirurgicale. Le traitement chirurgical, en règle générale, est effectué s'il est impossible d'obtenir une compensation pour la maladie après un long traitement médicamenteux (environ 6 mois) ou lorsque la thyrotoxicose associée à l'amiodarone est associée à un goitre nodulaire. Malgré le risque de crise thyréotoxique lors de l'anesthésie et de la chirurgie, le monde a accumulé une expérience dans le traitement de ces patients, montrant que la résection subtotale de la glande thyroïde permet d'obtenir rapidement une rémission de la thyrotoxicose et de poursuivre le traitement antiarythmique. Dans un état extrêmement grave, la plasmaphérèse est utilisée.

L'iode radioactif n'est généralement pas efficace dans le traitement des patients atteints d'AMAT, car la concentration élevée d'iode empêche une absorption suffisante du radio-isotope par la glande thyroïde. En outre, cela peut entraîner une augmentation de la thyrotoxicose en raison de la libération d'hormones. Cependant, dans les zones présentant une carence en iode limite, les patients présentant un goitre diffus ou nodulaire, qui ont une absorption normale ou accrue du radio-isotope, malgré la prise d'amiodarone, peuvent répondre à un traitement à l'iode radioactif..

Comme indiqué ci-dessus, l'amiodarone est indiquée pour les arythmies graves et potentiellement mortelles, souvent réfractaires à d'autres traitements. L'annulation du médicament dans une telle situation peut être inacceptable pour des raisons de santé. Par conséquent, dans la pratique médicale, s'il est impossible d'arrêter de prendre des médicaments antiarythmiques, la thyrotoxicose est compensée tout en poursuivant le traitement par l'amiodarone. De plus, comme le médicament et son métabolite DEA provoquent le développement d'une «hypothyroïdie locale», cela, paradoxalement, protège le cœur de l'action d'un excès d'hormones thyroïdiennes, le retrait du médicament peut donc augmenter l'effet toxique des hormones thyroïdiennes sur le cœur. La littérature décrit des cas de prise en charge réussie de patients atteints de thyrotoxicose sans interruption de l'amiodarone.Par conséquent, dans chaque cas spécifique, la décision de changer de médicament antiarythmique doit être prise individuellement, conjointement par un cardiologue et un endocrinologue. Un certain nombre d'auteurs suggèrent que même dans les cas où le retrait du médicament est prévu, les patients devraient prendre de l'amiodarone jusqu'à ce que la thyrotoxicose soit complètement compensée.

Surveillance de la fonction thyroïdienne

Tous les patients qui devraient prescrire de l'amiodarone doivent étudier l'état fonctionnel de la glande thyroïde et sa structure. Cela permet non seulement de révéler la présence d'une pathologie thyroïdienne, mais également de prédire le développement possible d'une thyrotoxicose ou d'une hypothyroïdie après le début du traitement..

Le plan d'examen de la glande thyroïde avant de prescrire le médicament comprend: la détermination de la TSH; détermination de la T4 libre avec des niveaux de TSH modifiés; Échographie de la glande thyroïde; détermination du taux d'anticorps anti-TPO; scintigraphie thyroïdienne - avec suspicion d'autonomie (diminution des taux de TSH, présence d'un goitre nodulaire / multinodulaire); biopsie par ponction de la glande thyroïde (en présence de ganglions, suspicion de néoplasme).

La présence d'anticorps anti-TPO augmente le risque d'hypothyroïdie associée à l'amiodarone chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune, en particulier pendant la première année de traitement.

La détermination répétée du niveau de svT4, TSH peut être répétée après 3 mois. dès le début du traitement, puis tous les 6 mois. Dans des conditions normales, le taux de TSH est surveillé 1 à 2 fois par an, en particulier chez les patients présentant une glande thyroïde altérée.

S'il existe une pathologie de la glande thyroïde avant le traitement ou son développement lors de la prise du médicament, le traitement est effectué selon les recommandations ci-dessus.

Rappelons que l'apparition d'une réfractarité au traitement antiarythmique peut être un signe précoce de la manifestation d'une thyrotoxicose associée à l'amiodarone..

L'amiodarone est de loin le médicament le plus efficace et le plus largement utilisé pour le traitement et la prévention des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles et de diverses autres formes d'arythmies cardiaques. Cependant, comme tout médicament pharmacologique, il peut provoquer des effets indésirables sur divers organes et tissus, ce qui complique son utilisation. L'un des effets les plus courants de ce type est une violation de l'état fonctionnel de la glande thyroïde, qui est due aux caractéristiques pharmacologiques du médicament - une teneur élevée en iode dans sa molécule.

Parmi les patients du groupe d'âge plus avancé recevant de l'amiodarone, l'hypothyroïdie subclinique et la thyrotoxicose sont les plus courantes. La présence d'une pathologie thyroïdienne concomitante est un facteur de risque inconditionnel de dysfonctionnement. Le développement d'une thyrotoxicose peut s'accompagner d'une perte de l'activité antiarythmique de l'amiodarone et entraîner une récidive d'arythmies cardiaques. Aggravation de l'évolution de l'arythmie précédente, la perte partielle de l'activité antiarythmique du médicament doit alerter le cardiologue et orienter sa recherche pour découvrir la cause endocrinienne possible de l'inefficacité du traitement.

Le développement d'une hypothyroïdie subclinique lors de la prise d'amiodarone se déroule sans perte de l'activité antiarythmique du médicament, mais peut être accompagné d'une dyslipidémie avec une augmentation du cholestérol total et du cholestérol LDL. Dans de tels cas, la thérapie de remplacement de la L-thyroxine peut améliorer le spectre lipidique..

Pour prévenir et prédire les complications possibles de la glande thyroïde, les patients devant être traités par amiodarone doivent être référés à un endocrinologue afin de clarifier l'état fonctionnel de la glande thyroïde et la présence d'une pathologie thyroïdienne concomitante. À l'avenir, lors de la prise du médicament, il est nécessaire d'étudier la fonction de la glande thyroïde au moins une fois tous les 6 mois. et toujours avec une aggravation de l'arythmie selon l'algorithme proposé. La détection de la thyrotoxicose est une indication pour la nomination d'un traitement thyrostatique. Si la monothérapie avec des thyréostatiques est inefficace, des glucoamyoticoïdes sont ajoutés au traitement. Il est recommandé de traiter la thyrotoxicose pendant au moins 2 ans. Dans les cas où le traitement médicamenteux n'est pas possible, un traitement chirurgical doit être envisagé.

En cas de développement d'une hypothyroïdie manifeste, la L-thyroxine est prescrite sous le contrôle du taux de TSH. Chez les personnes plus âgées atteintes d'hypothyroïdie subclinique, il est recommandé d'effectuer un traitement de substitution par la L-thyroxine si le taux de TSH est supérieur à 10 UI / L. Si le taux de TSH ne dépasse pas 10 UI / L, la présence de goitre et de dyslipidémie est une indication relative pour la nomination de la L-thyroxine en utilisant les doses minimales efficaces et une bonne tolérance du médicament. Dans d'autres cas, l'observation dynamique est réalisée avec la détermination de TSH 1 fois en 6 mois. et échographie de la glande thyroïde une fois par an.

Dans les cas où l'amiodarone est prescrite pour la prévention primaire ou secondaire des arythmies ventriculaires fatales ou lorsque l'arrêt du médicament est impossible pour d'autres raisons, une compensation de la thyrotoxicose et un traitement de remplacement de l'hypothyroïdie sont effectués tout en continuant à prendre de l'amiodarone. La question de l'annulation ou de la poursuite du traitement par l'amiodarone doit être décidée individuellement pour chaque patient conjointement par un cardiologue et un endocrinologue. L'expérience clinique montre que dans la plupart des cas, le choix est fait en faveur d'une poursuite du traitement.

N. Yu. Sviridenko, docteur en sciences médicales
N. M. Platonova, candidate aux sciences médicales
N. V. Molashenko
S.P. Golitsin, docteur en sciences médicales, professeur
S. A. Bokalov, candidat aux sciences médicales
S. E. Serdyuk
Centre de recherche endocrinologique de l'Académie russe des sciences médicales, Moscou
Institut de cardiologie clinique. A. L. Myasnikova, Moscou

Prise en charge des patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien associé à l'amiodarone. Actualités de l'Association européenne de la thyroïde 2018.

* Facteur d'impact pour 2018 selon le RSCI

La revue est incluse dans la liste des publications scientifiques évaluées par des pairs de la Commission supérieure d'attestation.

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Le traitement par l'amiodarone est associé au développement d'un dysfonctionnement thyroïdien (glande thyroïde) et à des modifications des paramètres biologiques de ses fonctions. On distingue l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone (AIH) et la thyrotoxicose induite par l'amiodarone (AIT). Il existe également des formes mixtes / indifférenciées. Bien que l'AIH puisse se développer chez les patients présentant une glande thyroïde normale et une absence de réponse auto-immune, elle se développe le plus souvent chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune chronique latente, prévaut chez les femmes, ainsi que dans les zones saturées d'iode.
Tous les patients traités par l'amiodarone ont montré des changements précoces (3 mois) des taux sériques d'hormones thyroïdiennes dans les analyses. La teneur élevée en iode de l'amiodarone augmente la concentration d'iode inorganique dans le plasma sanguin et l'excrétion d'iode dans l'urine. En raison de l'effet Wolf-Chaikov, la glande thyroïde s'adapte à la surcharge en iode en supprimant l'organisation de l'iode et en diminuant les niveaux d'hormones thyroïdiennes. Ce dernier effet est la principale raison de l'augmentation de la concentration sérique de l'hormone thyréostimuline.
Alors que l'AIH est facile à traiter, l'AIT présente un défi diagnostique et thérapeutique. La plupart des patients atteints d'AIT 2 (thyroïdite destructive) sont traités avec succès avec des glucocorticostéroïdes (GC), ils peuvent ne pas avoir besoin de retirer l'amiodarone. Le traitement de l'AIT 1 (formes mixtes / indifférenciées) est une tâche beaucoup plus difficile en raison de la résistance de la glande iodée aux médicaments antithyroïdiens. Compte tenu de la complexité de la différenciation diagnostique entre l'AIT 1 et les formes mixtes / indifférenciées, la thérapie combinée est souvent utilisée.

Mots clés: dysfonctionnement thyroïdien, iode, hypothyroïdie induite par l'amiodarone, thyrotoxicose induite par l'amiodarone, thyroïdectomie, amiodarone.

Veuillez citer cet article comme suit: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Prise en charge des patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien associé à l'amiodarone. European Thyroid Association News 2018. Cancer du sein. 2018; 11 (II): 101-104.

Prise en charge des patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien associé à l'amiodarone. Actualités de l'European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Université nationale russe de recherche médicale Pirogov, Moscou

Le traitement par l'amiodarone est associé au développement d'un dysfonctionnement thyroïdien et à des modifications des paramètres biologiques de ses fonctions. Il existe une hypothyroïdie induite par l'amiodarone (AIH) et une thyrotoxicose induite par l'amiodarone (AIT). Il existe également des formes mixtes / indifférenciées. Bien que l'AIH puisse se développer chez les patients ayant une thyroïde normale et l'absence de réaction auto-immune, elle se développe le plus souvent chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune chronique latente, prévaut chez les femmes ainsi que dans les zones saturées d'iode.
Tous les patients traités par l'amiodarone ont présenté des changements précoces (3 mois) des taux sériques d'hormones thyroïdiennes dans les analyses. La teneur élevée en iode de l'amiodarone augmente l'iode inorganique du plasma sanguin et l'excrétion d'iode avec l'urine. En raison de l'effet Wolff-Chaikoff, une glande thyroïde s'adapte à la surcharge en iode en supprimant l'organisation de l'iode et en réduisant les niveaux d'hormones thyroïdiennes. Ce dernier effet est la principale cause d'une augmentation de la concentration sérique d'hormone thyrotrope.
Alors que l'AIH est facile à traiter, l'AIT se présente comme la difficulté diagnostique et thérapeutique. La plupart des patients atteints d'AIT 2 (thyroïdite destructrice) sont traités avec succès par des glucocorticostéroïdes et peuvent ne pas avoir besoin d'annuler l'amiodarone. Le traitement de l'AIT 1 (formes mixtes / indifférenciées) est une tâche beaucoup plus difficile en raison de la résistance de la glande saturée en iode aux médicaments antithyroïdiens. Compte tenu des difficultés de différenciation diagnostique entre AIT 1 et formes mixtes / indifférenciées, le traitement combiné est souvent utilisé.

Mots clés: dysfonctionnement thyroïdien, iode, hypothyroïdie induite par l'amiodarone, thyrotoxicose induite par l'amiodarone, thyroïdectomie, amiodarone.
Pour citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Prise en charge des patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien associé à l'amiodarone. Actualités de l'Association européenne de la thyroïde 2018 // RMJ. 2018. N ° 11 (II). P. 101-104.

L'article présente l'actualité de l'European Thyroid Association 2018. Caractéristiques de la prise en charge des patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien associé à l'amiodarone (hypothyroïdie, thyrotoxicose).

introduction

Pathogenèse des modifications de la thyroïde pendant le traitement par l'amiodarone et tactiques de traitement de son dysfonctionnement

Comment l'amiodarone affecte les tests évaluant la fonction thyroïdienne chez les patients euthyroïdiens?

La plupart des patients qui commencent à recevoir de l'amiodarone (généralement 200 mg / jour) souffrent d'euthyroïdie, même si des doses élevées sont utilisées (400 mg / jour) [6]. Cependant, tous les patients traités par amiodarone ont montré des changements précoces (3 mois) des taux sériques d'hormones thyroïdiennes dans les analyses. La teneur élevée en iode de l'amiodarone augmente la concentration d'iode inorganique dans le plasma sanguin de 40 fois, l'excrétion d'iode dans l'urine - jusqu'à 15 000 mcg par 24 heures. En raison de l'effet Wolf-Chaikov, la glande thyroïde s'adapte à la surcharge en iode en supprimant l'organisation de l'iode et en abaissant les niveaux d'hormones Thyroïde Ce dernier effet est la principale raison de l'augmentation de la concentration sérique de l'hormone thyréostimulante (TSH). Un traitement à court terme par l'amiodarone (400 mg / jour pendant 3 semaines) réduit le taux de production de thyroxine (T4) et le taux métabolique T4 [6]. L'amiodarone inhibe également le transport intracellulaire de T4 et l'activité de l'iodothyronine déiodinase de type 2 dans l'hypophyse, avec une diminution subséquente de la triiodothyronine intracellulaire (T3) et la liaison de l'hormone thyroïdienne à son récepteur associé dans la glande pituitaire [7]. Cependant, ces effets hypophysaires apparaissent également à des stades chroniques pendant le traitement à long terme par l'amiodarone et sont probablement moins importants pour modifier les niveaux de TSH que l'effet Wolff-Chaikoff. Plus tard, l'effet Wolf-Chaikov disparaît [8] et la concentration sérique de T se normalise4 et TSH. Dans cette phase, les niveaux T4, T gratuit4 (svT4) et transformé T3 (Ven3) augmentent, tandis que le T total sérique3 et T gratuit3 (svT3) diminution due à la suppression de l'activité de l'iodidothyronine déiodinase hépatique de type 1 [9, 10].
L'augmentation de la concentration sérique de pT3 est généralement bien supérieure à la diminution de la concentration de T3 dans le sérum [11]. Les changements ci-dessus dans le sérum T4, T3 et ven3 ont été observés au début du traitement par l'amiodarone et ont persisté pendant le traitement à long terme. Après 3 mois. le traitement a atteint un état d'équilibre dans lequel le taux de TSH sérique est revenu aux valeurs de base [12]. La normalisation de la TSH sérique est très probablement associée à une augmentation du taux de production de T.4 et une diminution du taux métabolique [6, 13]. Changements du taux de production T4 et les taux métaboliques suppriment le blocage de la formation de T3, augmentant ainsi les taux sériques de T3 dans la plage normale basse [13]. Avec une dose cumulative d'amiodarone, taux sériques totaux de T4, svT4 et ven3 restent à la limite supérieure de la normale ou légèrement élevée, tandis que les taux sériques de T3 (hormone biochimiquement active) sont dans la plage normale à la limite inférieure. Ce profil biochimique des patients traités par amiodarone est considéré comme euthyroïdien..
Tous les patients atteints d'HIH doivent-ils être traités? L'amiodarone doit-elle être interrompue chez ces patients??
La prévalence de l'AIH chez les patients traités par l'amiodarone peut atteindre 26% (hypothyroïdie infraclinique) et 5% (hypothyroïdie manifeste) [14]. Bien que l'AIH puisse se développer chez les patients présentant une glande thyroïde normale et l'absence de réaction auto-immune, elle se développe le plus souvent chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune chronique latente, prévaut chez les femmes, ainsi que dans les zones saturées d'iode [2, 15, 16]. Cliniquement, les symptômes de l'AIH ne diffèrent pas de ceux de l'hypothyroïdie d'une autre étiologie, mais il convient de mentionner qu'une hypothyroïdie grave peut augmenter la sensibilité des ventricules aux arythmies potentiellement mortelles [17].


L'AIH ne nécessite pas le retrait de l'amiodarone. Le traitement par lévothyroxine sodique (LN) est recommandé dans tous les cas d'hypothyroïdie manifeste, alors qu'il peut être évité dans les formes subcliniques, en particulier chez les personnes âgées, mais l'état thyroïdien doit être fréquemment évalué pour détecter une éventuelle progression de l'hypothyroïdie (Fig.1).

Combien de types d'AIT peuvent être distingués et quels sont les critères de diagnostic?

L'AIT de type 1 est une forme d'hyperthyroïdie induite par l'iode causée par une synthèse excessive et incontrôlée d'hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde fonctionnant de manière autonome en réponse à la charge en iode, qui se développe généralement en présence de nodules thyroïdiens initiaux ou d'une maladie de Graves latente [1, 2, 18]. AIT type 2 -
il s'agit d'une thyroïdite destructrice qui se développe avec une glande thyroïde normale [1, 2, 18]. Une forme mixte / indifférenciée est également établie lorsque le patient a les deux types. L'AIT de type 2 prédomine dans les zones carencées en iode [1, 2, 18], et c'est la forme la plus courante d'AIT [19]. Le diagnostic d'AIT implique généralement une augmentation des taux sériques de svT.4 et svT3 et une diminution des taux sériques de TSH [20]. Les anticorps antithyroïdiens, ainsi que les anticorps contre la peroxydase thyroïdienne antithyroïdienne, sont généralement positifs dans l'AIT 1 et négatifs dans l'AIT 2 [1], bien que leur présence ne soit pas nécessaire pour le diagnostic de l'AIT 1 [21].
L'échographie permet d'évaluer rapidement le volume thyroïdien, les nodules, les structures échogènes parenchymateuses et la vascularisation. En général, la plupart des données montrent que l'échographie thyroïdienne standard a une faible valeur diagnostique. L'échographie Doppler est une évaluation non invasive de la vascularisation thyroïdienne en temps réel [18], est une bonne aide pour diagnostiquer la forme destructrice de l'AIT 2 (absence d'hypervascularisation associée à des taux élevés d'hormones thyroïdiennes (Tableau 1) [22].

AIT est-il toujours une urgence?

Le traitement par amiodarone peut-il être poursuivi dans certains cas d'AIT?

Quelles sont les tactiques de traitement pour AIT 1?

Quelle est la tactique pour AIT 2?

Quelles sont les tactiques pour les formes mixtes / indifférenciées d'ACI?

La distinction entre AIT 1, AIT 2 et formes mixtes / indifférenciées peut être importante pour déterminer d'autres tactiques de traitement [1, 34].
Un AIT mixte / indifférencié (même s'il n'est pas complètement caractérisé) survient en pratique clinique et est causé par les deux mécanismes pathogéniques de l'AIT 1 (hyperthyroïdie induite par l'iode) et de l'AIT 2 (thyroïdite destructive) [1, 34]. Il est hautement improbable que les patients négatifs aux anticorps anti-TSH avec AIT et glande thyroïde morphologiquement normale, sans vascularisation, aient des formes mixtes / indifférenciées d'AIT. Chez ces patients, sur la base d'un examen physique, des mesures de la sensibilité des anticorps aux récepteurs anti-TSH permettent le diagnostic de l'AIT 2 et le traitement par HA [35]. La distinction entre l'AIT 1 et les formes mixtes / indifférenciées d'AIT est plus difficile à faire, généralement un diagnostic d'exclusion (en présence de goitre nodulaire). L'approche thérapeutique dans cette situation n'est pas claire. Si un diagnostic précis ne peut être posé, 2 approches possibles peuvent être proposées. Tout d'abord, ils commencent par un traitement aux thionamides (± perchlorate de sodium), comme dans AIT 1, en l'absence d'amélioration biochimique dans un laps de temps relativement court (à juste titre 4 à 6 semaines), l'AH est ajouté en supposant qu'une composante destructrice a lieu dans la pathologie existante. Une méthode alternative a été présentée dès le début par traitement combiné (thionamides et HA) [36]. La thyroïdectomie est justifiée en cas de réponse médiocre au traitement combiné (Fig.2).

L'amiodarone peut-elle être reprise (si nécessaire) chez les patients ayant déjà eu un AIT?

Conclusion

Pour les utilisateurs enregistrés uniquement

Hypothyroïdie due à des médicaments et à d'autres substances exogènes (E03.2)

Version: Manuel des maladies de MedElement

informations générales

Brève description

Hypothyroïdie induite par l'amiodarone - diminution de la fonction thyroïdienne (hypothyroïdie) pendant la prise d'amiodarone.

L'amiodarone est un antiarythmique benzofurane liposoluble qui a un effet complexe sur la glande thyroïde (TG), y compris le métabolisme hormonal. L'amiodarone a une teneur en iode assez élevée et peut aggraver le dysfonctionnement thyroïdien dans le contexte de sa pathologie déjà existante, ainsi que provoquer le développement d'une thyroïdite destructrice Thyroïdite - inflammation de la glande thyroïde
chez les patients ayant une glande thyroïde normale.
L'incidence globale d'hyper et d'hypothyroïdie chez les patients recevant de l'amiodarone est de 14 à 18%. Compte tenu de la demi-vie particulièrement longue du médicament, ces problèmes peuvent survenir plusieurs mois après l'arrêt du traitement par l'amiodarone..

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Classification

Étiologie et pathogenèse


Étiologie

L'amiodarone contient une grande quantité d'iode (39% en poids); un comprimé (200 mg) du médicament contient 74 mg d'iode, dont le métabolisme libère environ 7 mg d'iode par jour. Lors de la prise d'amiodarone, 7-21 g d'iode sont apportés quotidiennement au corps (le besoin physiologique en iode est d'environ 200 μg).
L'amiodarone s'accumule en grandes quantités dans le tissu adipeux et le foie. La demi-vie du médicament est en moyenne de 53 jours ou plus, et par conséquent, les thyropathies induites par l'amiodarone peuvent survenir longtemps après l'arrêt du médicament..
En tant que traitement des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles, l'utilisation de l'amiodarone a été approuvée en 1985. L'amiodarone est également efficace dans le traitement de la tachycardie supraventriculaire paroxystique, de la fibrillation auriculaire et du flutter auriculaire. L'utilisation du médicament réduit le risque de mortalité cardiovasculaire et augmente le taux de survie des patients souffrant d'insuffisance cardiaque.


Pathogénèse

L'amiodarone interfère avec l'échange et la régulation des hormones thyroïdiennes à tous les niveaux. En inhibant la déiodinase de type 2, il perturbe la conversion de T4 et TZ dans les cellules thyrotropes de l'hypophyse, entraînant une diminution de la sensibilité de l'hypophyse aux hormones thyroïdiennes. Chez de nombreux patients recevant de l'amiodarone, en particulier au début du traitement, une légère augmentation des taux de TSH est déterminée avec un taux normal d'hormones thyroïdiennes (hyperthyrotropinémie euthyroïdienne).

Effets de l'amiodarone sur la glande thyroïde:
- bloque l'organisation de l'iode et perturbe la synthèse des hormones thyroïdiennes dans la glande thyroïde;
- peut conduire au développement d'une thyrotoxicose à la suite d'une thyroïdite spécifique ou du développement d'une maladie de Graves à l'iode;
- ralentit le jeu T4, supprime la 5'-désiodation de T4 et inverser T3;
- stimule la sécrétion de TSH.

Épidémiologie

Facteurs et groupes de risque

Image clinique

Symptômes, bien sûr

L'hypothyroïdie subclinique peut être asymptomatique, mais il peut y avoir des signes d'insuffisance thyroïdienne légère (modifications de la sphère émotionnelle, troubles de la mémoire, dépression) en association avec des troubles du métabolisme lipidique (augmentation du cholestérol LDL, cholestérol total / HDL, LDL / HDL et diminution du HDL).

La dépression dans l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone est caractérisée par des sentiments de panique et une réponse réduite au traitement antidépresseur. On pense que l'hypothyroïdie subclinique n'est pas la cause du développement de la dépression, mais elle peut abaisser le seuil de développement de conditions dépressives et rendre difficile la correction de ces troubles..


Les plaintes des patients, en règle générale, ne sont associées à l'hypothyroïdie qu'après la détection des changements hormonaux, mais chez 25 à 50% des patients, elles peuvent être identifiées par un interrogatoire ciblé.

Diagnostique

Chez les patients recevant de l'amiodarone, une évaluation de la fonction thyroïdienne doit être effectuée tous les 6 mois. Dans ce processus, certains changements sont le plus souvent détectés..

La thyropathie induite par l'amiodarone peut se développer un an après l'arrêt du médicament, ce qui nécessite une étude approfondie de l'histoire. Une attention particulière à cet égard doit être accordée aux patients âgés souffrant d'arythmies cardiaques..

Le diagnostic de l'hypothyroïdie repose sur la détermination d'un taux réduit de T libre4 et une augmentation du taux de TSH ou une augmentation isolée de la TSH dans l'hypothyroïdie subclinique. Niveau T3 n'est pas un indicateur fiable, car chez les patients euthyroïdiens prenant de l'amiodarone, il peut être faible et dans l'hypothyroïdie, il peut être dans la plage normale.

Diagnostic de laboratoire

Diagnostic différentiel

Traitement


L'hypothyroïdie associée à l'amiodarone peut être inversée de deux manières:

2. Sélection d'un traitement hormonal substitutif thyroïdien avec utilisation continue du médicament.

En pratique, dans l'écrasante majorité des cas, l'annulation de l'amiodarone est impossible, car le médicament est utilisé pour des raisons de santé, en particulier pour le traitement des tachyarythmies ventriculaires sévères. Dans de tels cas, le traitement par amiodarone est généralement poursuivi et les patients se voient prescrire de la L-thyroxine pour abaisser les taux de TSH à la limite supérieure de la normale..
Il est recommandé de débuter le traitement hormonal substitutif thyroïdien avec une dose minimale de 12,5-25 mcg par jour avec une augmentation progressive à intervalles de 4 à 6 semaines pour devenir efficace sous le contrôle de la surveillance TSG, ECG ou ECG selon Holter, tout en évitant la décompensation de la pathologie cardiaque ou le développement d'une arythmie.

Le niveau de TSH est le paramètre principal lors de la surveillance du traitement de substitution. Le patient doit rester sous observation afin d'évaluer la dynamique de l'affection pendant le traitement pendant les 6 premières semaines, puis tous les 3 mois. En l'absence de modifications des paramètres de laboratoire du spectre lipidique et des symptômes cliniques, le médicament est annulé.


L'indication pour la nomination d'un traitement par L-thyroxine chez les patients présentant une pathologie cardiaque concomitante et une hypothyroïdie subclinique est un taux de TSH supérieur à 10 mU / L - pour prévenir le développement d'une hypothyroïdie clinique et d'une dyslipidémie.


L'indication pour la nomination d'un traitement par L-thyroxine chez les patients présentant une pathologie cardiaque concomitante et une hypothyroïdie subclinique avec un taux de TSH inférieur à 10 mU / L est la présence d'une dyslipidémie.

Algorithme pour le traitement de l'hypothyroïdie associée à l'amiodarone

Prévoir

Hospitalisation

La prévention


Tous les patients qui devraient prescrire de l'amiodarone doivent étudier l'état fonctionnel de la glande thyroïde et sa structure. Cela permet non seulement de révéler la présence d'une pathologie thyroïdienne, mais également de prédire le développement possible d'une thyrotoxicose ou d'une hypothyroïdie après le début du traitement..


Le plan d'examen de la glande thyroïde avant de prescrire le médicament comprend:


La présence d'anticorps anti-TPO augmente le risque d'hypothyroïdie associée à l'amiodarone chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune, en particulier pendant la première année de traitement.


Nouvelle détermination du taux sérique de St. T4, La TSH peut être réalisée 3 mois après le début du traitement, puis tous les 6 mois. Dans des conditions normales, le taux de TSH est surveillé 1 à 2 fois par an, en particulier chez les patients présentant une glande thyroïde altérée.

S'il existe une pathologie de la glande thyroïde avant le traitement ou son développement lors de la prise du médicament, le traitement est effectué selon les recommandations ci-dessus.


Surveillance de la fonction thyroïdienne