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Maladie d'Itsenko-Cushing

La maladie d'Itsenko-Cushing est un complexe de symptômes neuroendocriniens qui surviennent à la suite d'un dysfonctionnement de l'hypophyse, de l'hypothalamus et des glandes surrénales.

Tout d'abord, l'hypothalamus est affecté et commence à produire une quantité accrue de corticolibérine, ce qui active la production accrue de corticotropine par l'hypophyse. Cela provoque à son tour une hyperplasie secondaire et une hyperfonction des glandes surrénales. Ensemble, tous ces changements pathologiques provoquent le développement de la maladie d'Itsenko-Cushing (hypercortisolisme).

La maladie touche principalement les personnes d'âge moyen (20 à 40 ans) et est diagnostiquée dans la plupart des cas chez les femmes. Moins fréquemment, la pathologie est détectée chez les enfants et les personnes âgées..

Ce que c'est?

En termes simples, la maladie d'Itsenko-Cushing est une maladie résultant de lésions au niveau du cerveau dans l'hypothalamus ou la glande pituitaire. Cela provoque une augmentation de la production d'ACTH (hormone adrénocorticotrope produite par l'hypophyse), ce qui augmente excessivement le travail des glandes surrénales (glandes appariées situées sur la face supérieure des reins).

Chez une personne atteinte de cette pathologie, la pression artérielle augmente, la peau devient marbrée et le visage devient en forme de lune, des rayures rouge cramoisi apparaissent dans l'abdomen et les cuisses, des dépôts de graisse se produisent dans certaines parties du corps, le cycle menstruel est perturbé, etc..

Selon les statistiques, les femmes sont 10 fois plus susceptibles de souffrir des manifestations de ce syndrome que les hommes. L'âge auquel la pathologie débute peut varier de 25 à 40 ans.

Causes d'occurrence

Le développement de la maladie d'Itsenko-Cushing dans la plupart des cas est associé à la présence d'un adénome hypophysaire basophile ou chromophobe, qui sécrète l'hormone adrénocorticotrope. Avec une lésion tumorale de la glande pituitaire chez les patients, un microadénome, un macroadénome, un adénocarcinome sont détectés. Dans certains cas, il existe un lien entre l'apparition de la maladie et des lésions infectieuses antérieures du système nerveux central (encéphalite, arachnoïdite, méningite), un traumatisme cranio-cérébral et une intoxication. Chez la femme, la maladie d'Itsenko-Cushing peut se développer dans le contexte de changements hormonaux provoqués par la grossesse, l'accouchement, la ménopause.

La base de la pathogenèse de la maladie d'Itsenko-Cushing est une violation de la relation hypothalamo-hypophyso-surrénalienne. La réduction de l'effet inhibiteur des médiateurs dopaminergiques sur la sécrétion de CRH (corticotropic releasing hormone) conduit à une surproduction d'ACTH (hormone adrénocorticotrope).

L'augmentation de la synthèse d'ACTH induit une cascade d'effets surrénaliens et extra-surrénaliens. Dans les glandes surrénales, la synthèse des glucocorticoïdes, des androgènes et, dans une moindre mesure, des minéralocorticoïdes augmente. Une augmentation du taux de glucocorticoïdes a un effet catabolique sur le métabolisme des protéines et des glucides, qui s'accompagne d'une atrophie des muscles et du tissu conjonctif, d'une hyperglycémie, d'une carence relative en insuline et d'une résistance à l'insuline, suivie du développement d'un diabète sucré stéroïdien. La perturbation du métabolisme des graisses provoque le développement de l'obésité.

Le renforcement de l'activité minéralocorticoïde dans la maladie d'Itsenko-Cushing active le système rénine-angiotensine-aldostérone, contribuant ainsi au développement de l'hypokaliémie et de l'hypertension artérielle. L'effet catabolique sur le tissu osseux s'accompagne d'un lessivage et d'une diminution de la réabsorption du calcium dans le tractus gastro-intestinal et du développement de l'ostéoporose. Les propriétés androgéniques des stéroïdes provoquent un dysfonctionnement ovarien.

Premiers signes

Le tableau clinique de la maladie est assez clair et se caractérise par une manifestation aiguë de symptômes..

Les premiers et principaux signes de la maladie:

  1. Obésité: la graisse est déposée sur les épaules, l'abdomen, le visage, les seins et le dos. Malgré le corps obèse, les bras et les jambes des patients sont minces. Le visage devient en forme de lune, rond, les joues rouges.
  2. Stries rose-violet ou violet (stries) sur la peau.
  3. Croissance excessive des poils du corps (les femmes ont une moustache et une barbe sur le visage).
  4. Chez les femmes - irrégularités menstruelles et infertilité, chez les hommes - diminution de la libido et de la puissance.
  5. Faiblesse musculaire.
  6. Fragilité des os (l'ostéoporose se développe), jusqu'aux fractures pathologiques de la colonne vertébrale, des côtes.
  7. La pression artérielle augmente.
  8. Sensibilité à l'insuline et diabète sucré.
  9. Le développement de la lithiase urinaire est possible.
  10. Parfois, des troubles du sommeil, une euphorie, une dépression surviennent.
  11. Diminution de l'immunité. Manifesté par la formation d'ulcères trophiques, de lésions cutanées pustuleuses, de pyélonéphrite chronique, de septicémie, etc..

En fonction de la nature de l'évolution de la maladie, on distingue la maladie progressive et torpide. Le premier type est caractérisé par le développement rapide des symptômes et des complications précoces. Les patients perdent rapidement leur capacité de travailler et deviennent handicapés. L'évolution torpide de la maladie est caractérisée par une évolution lente et un développement progressif de la maladie.

Diagnostic et gravité

Lors du diagnostic de la maladie, une anamnèse est prise. Sur la base des données obtenues, le médecin classe sa forme.

La maladie d'Itsenko-Cushing est:

  • gravité légère, lorsque les symptômes ne sont pas prononcés, il n'y a pas de problèmes avec le système squelettique;
  • modérée, lorsque tous les signes sont là, mais aucune complication n'est observée;
  • sévère - dans ce cas, des fractures, un diabète sucré, des troubles mentaux, une néphrosclérose apparaissent.

Au cours du parcours, la maladie est progressive et torpide. Dans le premier cas, le développement des symptômes se déroule rapidement et les patients deviennent rapidement handicapés. Dans le second, les symptômes apparaissent lentement (cela peut prendre plusieurs années).

Pour confirmer le diagnostic, le sang et l'urine sont prélevés pour analyse afin d'identifier les hormones et les résultats de leur dégradation en elles.

Les méthodes de recherche suivantes vous permettent de vérifier l'exactitude du diagnostic:

  1. Radiographie du système squelettique, qui examine le crâne, les membres, la colonne vertébrale.
  2. IRM et tomodensitométrie du cerveau, qui permet de détecter la présence d'un néoplasme hypophysaire et d'évaluer le degré de destruction du système osseux.
  3. Échographie, IRM, tomodensitométrie, angiographie des glandes surrénales, qui nous permettent d'évaluer leur taille et leur degré de fonctionnement.

Afin de dissiper tous les doutes sur l'exactitude du diagnostic, les médecins effectuent des tests avec de la dexaméthasone et de la métopirone.

Complications

Les conséquences suivantes sont possibles:

  1. Insuffisance vasculaire et cardiaque. Cette complication se développe chez la moitié des patients après 40 ans. Cette pathologie peut entraîner la mort. Dans la plupart des cas, cela est dû à une embolie pulmonaire, une insuffisance cardiaque aiguë et un œdème pulmonaire..
  2. Fractures ostéoporétiques pathologiques. Les fractures les plus courantes de la colonne vertébrale, des côtes, des os tubulaires.
  3. L'insuffisance rénale chronique. Chez 25 à 30% des patients, la filtration glomérulaire et la réabsorption tubulaire (réabsorption de liquide) diminuent.
  4. Diabète sucré stéroïdien. Cette complication est observée chez 10 à 15% des patients atteints de cette maladie..
  5. Atrophie musculaire, entraînant une faiblesse sévère. Les patients ont des difficultés non seulement en marchant, mais également au moment de se lever.
  6. Déficience visuelle (cataracte, exophtalmie, altération du champ visuel).
  7. Les troubles mentaux. Insomnie, dépression, crises de panique, états paranoïdes, hystérie les plus courants.

Comment traiter la maladie d'Itsenko-Cushing?

Il existe deux types de traitement: étiopathogénétique (élimine la cause de la maladie et rétablit le fonctionnement normal du système hypothalamus-hypophyso-surrénalien) et symptomatique (correction du travail de tous les organes affectés).

Le traitement du facteur causal de la maladie peut être divisé en méthodes chirurgicales, radiologiques et médicamenteuses, qui peuvent être combinées ou utilisées individuellement en fonction de la forme et de la gravité de la maladie..

  • De la chirurgie - la surrénalectomie est isolée (ablation unilatérale ou bilatérale des glandes surrénales), la destruction des glandes surrénales (en injectant un agent de contraste qui détruit leur structure) et l'excision de la tumeur hypophysaire.
  • De la radiothérapie - utilisez la radiothérapie, la gamma et la protonthérapie.

Le traitement aux rayons X (radiothérapie) est utilisé pour une maladie modérée. L'irradiation gamma et protonique est la plus demandée en raison de leur meilleure efficacité et de leur vitesse de rémission. Ils aident dans les cas graves.

  1. Traitement symptomatique. En présence de diabète sucré, ils suivent un régime alimentaire strict et prennent des médicaments qui abaissent la glycémie - bigunides et sulfamides. Dans les cas graves, l'insuline est utilisée. En cas d'hypertension artérielle, des antihypertenseurs à action centrale (réserpine, adelfan, etc.) et des diurétiques sont prescrits. L'insuffisance cardiaque nécessite des glycosides cardiaques ou des préparations de digitaline. Pour le traitement de l'ostéoporose, on utilise de la vitamine D, des calcitonines, des bisphosphonates, qui restaurent la structure protéique de l'os, augmentent l'absorption du calcium de l'intestin et augmentent ainsi son inclusion dans les matrices protéiques. Les sels de fluor et les stéroïdes anabolisants favorisent la formation osseuse. Avec une diminution de l'immunité, des médicaments sont prescrits qui l'augmentent en raison de la croissance et de la maturation accrues des principaux composants - les lymphocytes.
  2. La méthode médicamenteuse comprend deux groupes de médicaments: les agonistes des récepteurs de la dopamine (bromocriptine (parlodel), réserpine, diphénine, cyproheptadine) et les agents antinéoplasiques, les inhibiteurs de la synthèse des stéroïdes (chloditan, elipten, mitotane, mamomite). Le premier groupe de médicaments active les récepteurs dopaminergiques du système nerveux et l'hypothalamus commence à «comprendre» qu'il y a trop de corticostéroïdes dans le sang, il doit donc réduire la libération de sa corticolibérine afin de réduire le travail de l'hypophyse, qui inhibe la fonction surrénalienne. Le second - retarde la synthèse de toutes les hormones du cortex surrénalien.

Chaque cas est individuel et nécessite donc une approche particulière dans le diagnostic, mais surtout dans le traitement de la maladie. Les endocrinologues peuvent vous y aider..

Prévoir

Le pronostic de la maladie dépend de l'âge du patient, de la gravité et de la durée du processus pathologique. Avec un diagnostic précoce, une évolution légère et moins de 30 ans, l'issue est favorable. Dans les cas modérés, après normalisation de la fonction du cortex surrénalien, l'hypertension artérielle, l'ostéoporose, le diabète sucré, des troubles irréversibles des reins et du système cardiovasculaire persistent. Avec une régression complète des symptômes de la maladie, la personne reste capable de travailler.

La surrénalectomie bilatérale entraîne une insuffisance surrénalienne chronique. Cela nécessite une thérapie de remplacement minéralocorticoïde et glucocorticoïde à vie. Sinon, le risque de développer le syndrome de Nelson augmente. En outre, la capacité de travailler est complètement perdue..

Maladie d'Itsenko-Cushing

La maladie d'Itsenko-Cushing (BIK) est une maladie multisymptomatique sévère de la genèse hypothalamo-hypophysaire, survenant avec des manifestations du tableau clinique de l'hypercortisolisme, en raison de la présence d'une tumeur hypophysaire ou de son hyperplasie et caractérisée par une

La maladie d'Itsenko-Cushing (BIK) est une maladie multisymptomatique sévère de la genèse hypothalamo-hypophysaire, survenant avec des manifestations du tableau clinique de l'hypercortisolisme, causée par la présence d'une tumeur hypophysaire ou de son hyperplasie et caractérisée par une sécrétion accrue d'hormone surrénocorticotrope (ACTH), une augmentation de la production d'hormones surrénales par le cortex.

On pense qu'avec la BIK, 85% des patients ont un adénome de l'hypophyse antérieure (corticotropinome), qui, selon les concepts modernes, est la cause fondamentale de la maladie. Les corticotropinomes sont de petite taille. Ce sont les soi-disant microadénomes situés à l'intérieur de la sella turcica. Les macroadénomes sont beaucoup moins fréquents en NIK. Chez 15% des patients atteints de NIK, une hyperplasie diffuse ou nodulaire des cellules productrices d'ACTH (corticotrophes) est observée. Rarement, chez les patients atteints de NIK, une selle turque "vide" primaire est trouvée, ou aucun changement dans cette zone n'est détecté sur CT et IRM.

Étiologie et pathogenèse

La cause de la maladie d'Itsenko-Cushing n'a pas été précisément établie. Le BIK est plus fréquent chez les femmes, rarement diagnostiqué dans l'enfance et la vieillesse. Chez la femme, la maladie se développe entre 20 et 40 ans, il existe une dépendance à la grossesse et à l'accouchement, ainsi qu'aux lésions cérébrales et aux neuroinfections. Chez les adolescents, le BIK commence souvent à la puberté.

Il a été constaté que la plupart de ces tumeurs sont de nature monoclonale, ce qui indique la présence de mutations géniques dans les cellules d'origine..

Dans l'oncogenèse des tumeurs hypophysaires productrices d'ACTH, un rôle important appartient à la sensibilité anormale de l'hypophyse aux facteurs hypothalamiques. Le renforcement de l'effet stimulant des neurohormones ou l'affaiblissement des signaux inhibiteurs est important dans la formation et la croissance d'une tumeur hypophysaire. La perturbation de l'action des neurohormones inhibitrices, telles que la somatostatine et la dopamine, peut s'accompagner d'une augmentation de l'activité des neurohormones stimulantes. De plus, il est prouvé que la prolifération cellulaire incontrôlée des tumeurs hypophysaires peut résulter d'une perturbation de l'action des facteurs de croissance..

Un mécanisme potentiel de développement de la corticotropine peut être une mutation spontanée des gènes des récepteurs CRH ou de la vasopressine.

La sécrétion autonome d'ACTH par la tumeur entraîne un hyperfonctionnement du cortex surrénalien. Par conséquent, le rôle principal dans la pathogenèse de la NIK est attribué à une augmentation de la fonction du cortex surrénalien. Dans la forme dépendante de l'ACTH de la maladie d'Itsenko-Cushing, il y a une augmentation de l'activité fonctionnelle des trois zones du cortex surrénalien: des changements dans les cellules de la zone du faisceau conduisent à une hypersécrétion de cortisol, glomérulaire - à une augmentation de l'aldostérone et réticulaire - à une augmentation de la synthèse de la déhydroépiandrostérone (DHES).

La maladie d'Itsenko-Cushing se caractérise non seulement par une augmentation de l'état fonctionnel du cortex surrénalien, mais également par une augmentation de leur taille. Dans 20% des cas, sur fond d'hyperplasie surrénalienne, on trouve des adénomes secondaires de petites tailles (1-3 cm).

Avec les corticotropinomes, en plus de l'hypersécrétion d'ACTH, il existe un dysfonctionnement des hormones hypophysaires. Ainsi, la sécrétion basale de prolactine chez les patients atteints de NIK est normale ou légèrement augmentée. La fonction somatotrope de la glande pituitaire chez les patients atteints de corticotropinomes est réduite. Des tests de stimulation avec hypoglycémie à insuline, arginine et L-Dopa ont montré une diminution des réserves d'hormone de croissance dans la maladie d'Itsenko-Cushing. Le taux d'hormones gonadotropes (LH, FSH) chez les patients est réduit. Cela est dû à l'effet suppressif direct d'un excès de corticostéroïdes endogènes sur la sécrétion d'hormones de libération par l'hypothalamus.

Image clinique

Le tableau clinique de la maladie d'Itsenko-Cushing est causé par une sécrétion excessive de corticostéroïdes et, tout d'abord, de glucocorticoïdes. Une augmentation du poids corporel est caractérisée par une redistribution inégale particulière (obésité de type "cushingoïde") de la graisse sous-cutanée dans la ceinture scapulaire, les espaces supraclaviculaires, dans les vertèbres cervicales ("bosse climatérique"), l'abdomen, avec des membres relativement fins. Le visage devient rond ("en forme de lune"), les joues deviennent rouge pourpre ("matronisme"). De plus, des changements trophiques de la peau sont observés avec NIK. A l'examen, la peau est amincie, sèche avec une tendance à l'hyperkératose et a une couleur violet-cyanotique. Sur les hanches, la poitrine, les épaules, l'abdomen, des bandes d'étirement particulières (stries) de couleur rouge-violet apparaissent. La nature des vergetures est le tissu «moins». Ces vergetures sont différentes des vergetures pâles ou roses que l'on trouve dans l'obésité, la grossesse ou l'accouchement. L'apparition de vergetures avec NIK est associée à une violation du métabolisme des protéines (catabolisme des protéines), à la suite de laquelle la peau devient plus mince. La présence d'hématomes avec des blessures mineures est une conséquence d'une fragilité capillaire accrue et d'un amincissement de la peau. Parallèlement à cela, il existe une hyperpigmentation de la peau dans les endroits de friction (cou, articulations du coude, aisselles). Les femmes éprouvent souvent une augmentation de la croissance des poils (hirsutisme) sur le visage (moustache, barbe, pattes) et sur la poitrine. Le dysfonctionnement sexuel sous forme d'hypogonadisme secondaire est l'un des premiers symptômes de la NIK.

Dans le complexe de symptômes de la NIK, le plus important dans le tableau clinique de la maladie est les dommages au système cardiovasculaire. La combinaison de l'hypertension artérielle et des troubles métaboliques du muscle cardiaque entraîne une insuffisance circulatoire chronique et d'autres modifications du système cardiovasculaire. La myopathie est souvent un symptôme caractéristique de l'hypercortisolisme, qui se traduit par des modifications musculaires dystrophiques et une hypokaliémie. Les processus atrophiques affectant le système strié et musculaire sont particulièrement visibles dans les membres supérieurs et inférieurs («amincissement» des bras et des jambes). L'atrophie des muscles de la paroi abdominale antérieure entraîne une augmentation de l'abdomen.

La teneur en potassium des érythrocytes et des tissus musculaires (y compris dans le myocarde) est considérablement réduite. Les troubles du métabolisme électrolytique (hypokaliémie et hypernatrémie) sous-tendent la cardiopathie et la myopathie électrolytiques stéroïdiennes. Avec la NIK, des troubles du métabolisme glucidique de gravité variable sont observés chez un grand nombre de patients. Dans le même temps, 70 à 80% des patients ont une tolérance au glucose altérée et les autres souffrent de diabète sucré de type 2. Les manifestations cliniques du diabète sont caractérisées par une hyperinsulinémie, une résistance à l'insuline et un manque de propension à l'acidocétose. Le diabète a généralement une évolution favorable, et pour le compenser, il suffit de prescrire un régime et des antihyperglycémiants oraux.

L'immunodéficience secondaire se manifeste par des lésions pustuleuses (acné) ou fongiques de la peau et des ongles, des ulcères trophiques des jambes, une longue période de cicatrisation des plaies postopératoires et une pyélonéphrite chronique et difficile à traiter. L'encéphalopathie sous forme de modifications du système nerveux autonome avec NIK est prononcée et diversifiée. Le syndrome de la dystonie autonome se caractérise par des changements émotionnels et personnels: des troubles de l'humeur, du sommeil et des psychoses sévères.

L'ostéoporose systémique est une manifestation courante et souvent difficile de l'hypercortisolisme dans la NIK à tout âge. L'ostéoporose provoque des douleurs dans la colonne vertébrale, entraîne souvent une diminution de la hauteur des corps vertébraux et des fractures spontanées des côtes et des vertèbres.

En fonction de la gravité de l'hypercortisolisme et de la formation de symptômes cliniques, plusieurs degrés de gravité de la NIK sont distingués. La forme légère est caractérisée par une sévérité modérée des symptômes de la maladie; moyenne - la gravité de tous les symptômes en l'absence de complications. La forme sévère se distingue par la sévérité des symptômes et la présence de complications (insuffisance cardio-pulmonaire, diabète stéroïdien, myopathie progressive, fractures pathologiques, troubles mentaux sévères). En fonction du taux d'augmentation des symptômes cliniques, on distingue une évolution rapidement progressive (trois à six mois) et torpide de la maladie, qui se manifeste par un développement relativement lent (d'un an ou plus) de l'hypercortisolisme..

En cas de suspicion de BIK, il est nécessaire de vérifier si le patient souffre d'hypercortisolisme, puis de procéder à un diagnostic différentiel des formes d'hypercortisolisme (BIK, syndrome ACTH-ectopique, syndrome d'Itsenko-Cushing), syndromes similaires (obésité, syndrome métabolique, dyspituitarisme adolescent, atteinte hépatique alcoolique) et établir la localisation du processus pathologique principal.

Diagnostic et diagnostic différentiel

En cas de suspicion de maladie d'Itsenko-Cushing, après anamnèse et examen clinique, il est nécessaire de confirmer la présence d'hypercortisolisme chez tous les patients à l'aide de méthodes de diagnostic de laboratoire. Au premier stade, une production accrue de cortisol est détectée. À cette fin, le rythme quotidien de sécrétion de cortisol dans le plasma sanguin est déterminé le matin (8h00-9h00) et le soir (23h00-24h00). Les patients atteints de NIK sont caractérisés par une augmentation du taux de cortisol le matin dans le plasma sanguin, ainsi que par une perturbation du rythme de sécrétion de cortisol, c'est-à-dire que la nuit ou le soir, le taux de cortisol reste élevé. La détermination de l'excrétion urinaire quotidienne de cortisol libre est également une méthode de diagnostic de laboratoire nécessaire pour confirmer l'hypercortisolisme. Le niveau de cortisol libre dans l'urine est déterminé par la méthode RIA. Pour les individus en bonne santé, la teneur en cortisol varie de 120 à 400 nmol / s. Chez les patients atteints de NIK, l'excrétion de cortisol dans l'urine quotidienne est augmentée.

En cas de doute, un petit test à la dexaméthasone est réalisé pour le diagnostic différentiel entre l'hypercortisolisme pathologique endogène et fonctionnel. Il est basé sur la suppression de la production endogène d'ACTH par des concentrations élevées de corticostéroïdes selon le principe de rétroaction. Si la sécrétion de cortisol ne diminue pas de 50% ou plus par rapport au niveau initial, cela indique la présence d'un hypercortisolisme.

Ainsi, un diagnostic différentiel de l'hypercortisolisme pathologique et fonctionnel est effectué..

Si une production accrue de cortisol est détectée, il est nécessaire de passer à l'étape suivante de l'examen - diagnostic différentiel entre les formes d'hypercortisolisme pathologique endogène (BIK, SIK, syndrome ACTH-ectopique), maladie d'Itsenko-Cushing, syndrome ACTH-ectopique et syndrome d'Itsenko-Cushing. Cette étape de l'examen comprend la détermination du rythme de sécrétion d'ACTH dans le plasma sanguin et la réalisation d'un grand échantillon avec de la dexaméthasone.

Le BIK est caractérisé par des taux d'ACTH matinaux normaux ou augmentés (jusqu'à 100–200 pg / ml) et aucune diminution la nuit. Dans le syndrome ACTH-ectopique, la sécrétion d'ACTH est augmentée et peut aller de 100 à 200 pg / ml et plus, et il n'y a pas non plus de rythme de sa sécrétion. Avec les formes d'hypercortisolisme indépendantes de l'ACTH (syndrome d'Itsenko-Cushing, dysplasie macro ou micronodulaire des glandes surrénales), la teneur matinale en ACTH est généralement réduite en l'absence de rythme de sa sécrétion.

Un large échantillon de dexaméthasone est actuellement largement utilisé pour diagnostiquer l'hypercortisolisme pathologique..

Avec BIK, en règle générale, il y a une diminution du niveau de cortisol de 50% ou plus par rapport au niveau initial, alors qu'avec le syndrome ACTH-ectopique, cela n'est observé que dans de rares cas. Dans les formes indépendantes de l'ACTH du syndrome d'Itsenko-Cushing, la diminution indiquée du taux de cortisol n'est pas non plus observée, car la production d'hormones par la tumeur ne dépend pas de la relation hypothalamo-hypophysaire.

Dans la littérature étrangère, un test à la corticolibérine (CRG) est largement utilisé pour le diagnostic de la NIK. L'administration de CRH conduit à une stimulation de la sécrétion d'ACTH chez les patients atteints de DCI. Avec NIK, la teneur en ACTH plasmatique augmente de plus de 50% et le taux de cortisol augmente de 20% par rapport au niveau initial. Dans le syndrome ACTH-ectopique, la concentration d'ACTH ne change pratiquement pas.

Des méthodes de diagnostic topique de la NIK sont utilisées pour identifier un processus pathologique dans la région hypothalamo-hypophysaire et les glandes surrénales (diagnostic de micro- ou macroadénomes de la glande pituitaire et hyperplasie surrénale). Ces méthodes comprennent les rayons X des os du crâne, la tomodensitométrie ou l'IRM du cerveau, l'échographie des glandes surrénales et la tomodensitométrie ou l'IRM des glandes surrénales..

La visualisation avec la corticotropine est la tâche diagnostique la plus difficile, car leur taille est très petite (2 à 10 mm). Dans ce cas, en ambulatoire, une radiographie des os du crâne (craniogramme radiographique latéral) est d'abord réalisée afin d'identifier les signes radiologiques d'adénome hypophysaire. Il existe les signes évidents ou indirects suivants d'un adénome hypophysaire: changement de forme et augmentation de la taille de la selle turcique, ostéoporose locale ou totale du dos de la selle, "double contour" du fond, redressement des processus cunéiformes antérieur et postérieur.

Actuellement, l'imagerie par résonance magnétique et / ou la tomodensitométrie sont considérées comme les principales méthodes de diagnostic de l'adénome hypophysaire. La méthode de choix pour l'imagerie à la corticotropine est l'IRM ou l'IRM avec amélioration du contraste. Les avantages de cette méthode, par rapport à la tomodensitométrie, peuvent être considérés comme une meilleure détection du microadénome hypophysaire et du syndrome de la selle turque «vide», qui peut survenir dans la maladie d'Itsenko-Cushing.

Traitement BIK

Le traitement de la BIK doit viser la disparition des principaux symptômes cliniques de l'hypercortisolisme, une normalisation stable des taux d'ACTH et de cortisol dans le plasma sanguin avec la restauration de leur rythme circadien et la normalisation du cortisol dans les urines quotidiennes.

Toutes les méthodes de traitement de la maladie d'Itsenko-Cushing actuellement utilisées peuvent être divisées en quatre groupes: neurochirurgie (adénomectomie transsphénoïdale), radiothérapie (protonthérapie, γ-thérapie), combinée (radiothérapie en association avec une surrénalectomie unilatérale ou bilatérale) et médicament... Parmi ceux-ci, les principaux types sont neurochirurgicaux, radiologiques et combinés; la pharmacothérapie est utilisée en complément.

À l'heure actuelle, l'adénomectomie transsphénoïdale est préférée dans le monde entier. Cette méthode permet d'obtenir une rémission rapide de la maladie avec restauration de la relation hypothalamo-hypophysaire chez 84 à 95% des patients après six mois. L'indication de l'adénomectomie est une tumeur hypophysaire clairement localisée (basée sur la TDM ou l'IRM). L'adénomectomie peut être répétée en cas de croissance continue de l'adénome hypophysaire confirmée par tomodensitométrie ou IRM, à tout moment après l'opération. Cette méthode se caractérise par un nombre minimal de complications (environ 2-3%) et une mortalité postopératoire très faible (0-1%).

La surrénalectomie - totale unilatérale ou bilatérale - n'est utilisée qu'en association avec la radiothérapie. Avec une forme extrêmement sévère et évolutive de la maladie, la surrénalectomie bilatérale est réalisée en association avec une radiothérapie pour prévenir le développement du syndrome de Nelson (progression de la croissance d'un adénome hypophysaire en l'absence de glandes surrénales). Après une surrénalectomie bilatérale totale, le patient reçoit un traitement hormonal substitutif à vie.

Parmi les méthodes de radiothérapie, l'irradiation protonique et la y-thérapie externe sont actuellement utilisées, la protonthérapie étant préférée. L'irradiation par protons est la plus efficace en raison du fait que l'énergie est libérée dans la zone de l'adénome hypophysaire et les tissus environnants sont peu affectés. Une contre-indication absolue à la protonthérapie est une tumeur hypophysaire de plus de 15 mm de diamètre et sa propagation suprasellaire avec un défaut des champs visuels.

La γ-thérapie en tant que méthode de traitement indépendante a été rarement utilisée récemment et seulement lorsqu'il est impossible de pratiquer une adénomectomie ou une protonthérapie. L'efficacité de cette méthode doit être évaluée au plus tôt 12 à 15 mois ou plus après le cours de l'exposition.

Un traitement médicamenteux pour la NIK doit être utilisé dans les cas suivants: préparer le patient au traitement avec la méthode principale, faciliter le déroulement de la période postopératoire et raccourcir le début de la rémission de la maladie. Les préparations pharmacologiques utilisées à cet effet sont divisées en plusieurs groupes: dérivés d'aminoglutéthimide (mamomit 250 mg, oriméthène 250 mg, dose journalière moyenne - 750 mg / jour, dose quotidienne maximale - 1000-1500 mg / jour), dérivés du kétoconazole (nizoral 200 mg / jour, dose quotidienne - 400-600 mg / jour, dose quotidienne maximale - 1000 mg / jour) et dérivés para-chlorophényliques (chloditan, lysodren, mitotane, dose initiale - 0,5 g / jour, dose thérapeutique - 3– 5 g / jour). Les principes de la pharmacothérapie sont les suivants: après avoir déterminé le degré de tolérance du médicament, le traitement doit être commencé avec les doses maximales. Pendant la prise du médicament, il est nécessaire de surveiller la teneur en cortisol dans le plasma sanguin et l'urine quotidienne au moins une fois tous les 10 à 14 jours. En fonction du niveau de diminution du cortisol dans chaque cas, une dose d'entretien du médicament est sélectionnée. Une surdose de médicaments qui bloquent la biosynthèse des stéroïdes dans les glandes surrénales peut entraîner le développement d'une insuffisance surrénalienne.

Parmi les médicaments qui inhibent l'action de l'ACTH, la bromocriptine-parlodel (à une dose de 2,5 à 5 mg) ou le médicament domestique Abergin (à une dose de 4 à 8 mg) sont principalement utilisés.

La correction du métabolisme électrolytique doit être effectuée à la fois avant le début du traitement de la maladie sous-jacente et au début de la période postopératoire. Il est plus recommandé d'utiliser des préparations de potassium (solution de chlorure de potassium ou comprimés d'acétate de potassium de 5,0 g ou plus par jour) en association avec des spironolactones, en particulier le verospiron. La dose recommandée de veroshpiron est jusqu'à 200 mg / jour par voie orale.

Les approches du traitement de l'hypertension artérielle dans l'hypercortisolisme sont les mêmes que dans l'hypertension artérielle sans augmentation de la fonction surrénalienne. Il est à noter que chez la majorité des patients atteints de NIK, il n'est pas possible d'atteindre une pression artérielle optimale sans réduire le taux de cortisol..

L'approche pathogénique de la thérapie du diabète sucré dans l'hypercortisolisme suppose un effet efficace sur les maillons principaux: la résistance à l'insuline des tissus périphériques et l'incapacité de l'appareil insulaire à surmonter cette résistance. Habituellement, la préférence est donnée aux sulfanilamides de deuxième génération, car ils sont plus actifs et moins hépato- et néphrotoxiques..

Le traitement par sulfonylurées doit être instauré avec une dose minimale. Si nécessaire, la dose est augmentée, en se concentrant sur les résultats des mesures de glycémie. Si le traitement ne donne pas les résultats escomptés, le médicament doit être changé. Pendant le traitement avec des agents hypoglycémiants, le patient doit suivre un régime. Si le traitement avec des doses maximales de dérivés de sulfonylurée (PSM) échoue, ils peuvent être utilisés en association avec les biguanides. La justification théorique de la nécessité d'une thérapie combinée repose sur le fait que les médicaments de ces groupes ont différents points d'application de leur action principale. La metformine - 400 mg (Siofor - 500 et 850 mg, glucophage - 500, 850 et 1000 mg) est le seul médicament biguanide à ce jour qui réduit la résistance à l'insuline. L'insulinothérapie est indiquée pour la NIK dans les cas où il n'est pas possible de normaliser la glycémie à l'aide de médicaments oraux hypoglycémiants ou une intervention chirurgicale est prévue. L'insuline à action brève, les médicaments à action moyenne et à action prolongée et leur association sont utilisés. L'opération doit être planifiée pour la première moitié de la journée: une insuline à action brève ou moyenne est administrée avant l'opération. Pendant l'opération, du glucose à 5% est perfusé par voie intraveineuse avec l'ajout d'insuline à action brève à un débit de 5 à 10 U / l, le débit de perfusion est de 150 ml / h. La perfusion de glucose à 5% avec de l'insuline à action brève est poursuivie après l'opération, jusqu'à ce que le patient commence à manger de manière autonome. Ensuite, le patient est transféré à des médicaments hypoglycémiants oraux et un contrôle de la glycémie est effectué.

Le traitement de l'ostéoporose stéroïdienne (SOP) même après l'élimination de l'hypercortisolisme est à long terme. Les médicaments pour le traitement de la SOP peuvent être conditionnellement divisés en trois groupes: les médicaments qui affectent les processus de résorption osseuse, les médicaments qui stimulent la formation osseuse et les médicaments à action multidimensionnelle. Les médicaments qui réduisent la résorption osseuse comprennent la calcitonine (myocalcique). Ce médicament est utilisé sous deux formes posologiques: en ampoules et en spray nasal. Les cours d'une durée de deux mois devraient avoir lieu trois fois par an. Les bisphosphonates (fosamax, xidiphon) sont des médicaments qui réduisent la résorption osseuse. Lors du traitement avec des bisphosphonates, un apport supplémentaire de sels de calcium (500-1000 mg par jour) est recommandé. Les sels de fluor sont l'un des médicaments les plus efficaces qui stimulent la formation osseuse et augmentent la masse osseuse. Le traitement se poursuit de six mois à un an.

On pense que les stéroïdes anabolisants réduisent la résorption osseuse et induisent un bilan calcique positif en augmentant l'absorption intestinale du calcium et la réabsorption rénale du calcium. De plus, selon certains rapports, ils stimulent l'activité des ostéoblastes et augmentent la masse musculaire. Ils sont prescrits principalement par voie parentérale, des cures intermittentes de 25 à 50 mg une à deux fois par mois pendant deux mois, trois fois par an.

Les préparations du métabolite actif de la vitamine D (oxydevit, alpha D3-Teva) sont largement utilisées dans la NIK. Avec les SOP, ils sont utilisés à une dose de 0,5 à 1,0 μg / jour à la fois en monothérapie et en association avec d'autres médicaments (D3 + calcitonine, sels de fluorure D3 +, bisphosphanates D3 +). Avec le traitement complexe du BIK et du SOP, il est également possible d'utiliser le médicament ostéopan contenant du calcium, de la vitamine D3, du magnésium et du zinc, en prescrivant deux comprimés trois fois par jour.

Le traitement symptomatique de la SOP comprend un traitement analgésique: analgésiques, prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, ainsi que des myorelaxants centraux, car la genèse de la douleur dans la SOP est également influencée par le spasme des muscles para-spinaux. Les sels de calcium n'ont pas de valeur indépendante dans le traitement du stéroïde OP, mais ils sont une composante obligatoire d'une thérapie complexe. Dans la pratique clinique, la préférence est actuellement donnée aux sels de calcium à dissolution rapide. Calcium forte contient 500 mg d'élément calcium dans un comprimé soluble. Les suppléments de calcium doivent être administrés en une seule fois, la nuit. Dans le traitement de la SOP, le calcium doit être utilisé quotidiennement à une dose quotidienne de 500 à 1000 mg en association avec des médicaments pour le traitement pathogénique de l'OP. Les indications absolues pour la nomination d'un corset pour la POO sont les maux de dos et la présence de fractures par compression des corps vertébraux..

Le pronostic de la BIK dépend de la durée, de la gravité de la maladie et de l'âge du patient. Avec une courte durée de la maladie, une forme bénigne et un âge allant jusqu'à 30 ans, le pronostic est favorable. Après un traitement adéquat, une récupération est observée. Avec une forme modérée de la maladie et avec son évolution prolongée chez les patients après normalisation de la fonction de l'hypophyse et des glandes surrénales, des modifications irréversibles du système cardiovasculaire et du système squelettique persistent souvent, qui nécessitent un traitement supplémentaire. En raison d'une surrénalectomie bilatérale, les patients développent une insuffisance surrénalienne chronique. Avec une insuffisance surrénalienne stable et l'absence de tendance à la croissance de l'adénome hypophysaire, le pronostic est favorable, bien que la capacité de travail des patients soit limitée.

S. D. Arapova, candidate aux sciences médicales
E. I. Marova, docteur en sciences médicales, professeur
Centre de recherche endocrinologique de l'Académie russe des sciences médicales, Moscou

Maladie d'Itsenko-Cushing - symptômes et traitement

Qu'est-ce que la maladie d'Itsenko-Cushing? Nous analyserons les causes d'apparition, le diagnostic et les méthodes de traitement dans l'article du Dr EI Vorozhtsov, un endocrinologue avec 15 ans d'expérience.

Définition de la maladie. Causes de la maladie

La maladie d'Itsenko-Cushing (BIK) est une maladie multisystémique sévère d'origine hypothalo-hypophysaire, dont les manifestations cliniques sont causées par une hypersécrétion d'hormones du cortex surrénalien. [1] Est une forme d'hypercortisolisme dépendant de l'ACTH (une maladie associée à une sécrétion excessive d'hormones par le cortex surrénalien).

La cause principale de la maladie est un microadénome corticotrophique (tumeur bénigne) de l'hypophyse. L'émergence de ce dernier peut être associée à de nombreux facteurs. Souvent, la maladie se développe après une lésion cérébrale, une grossesse, un accouchement, une neuroinfection.

La maladie d'Itsenko-Cushing est une maladie rare, avec une prévalence de 2 à 3 nouveaux cas par an par million d'habitants. [2]

Symptômes de la maladie d'Itsenko-Cushing

Les signes cliniques de cette maladie sont dus à l'hypersécrétion de corticostéroïdes. Dans la plupart des cas, le premier signe clinique est l'obésité, qui se développe sur le visage, le cou, le tronc et l'abdomen, et les membres deviennent minces. Plus tard, des changements cutanés apparaissent - amincissement de la peau, plaies difficiles à cicatriser, stries brillantes (vergetures), hyperpigmentation de la peau, hirsutisme (apparence excessive des poils du visage et du corps).

Un autre symptôme important et fréquent est la faiblesse musculaire, le développement de l'ostéoporose.

L'hypertension artérielle avec NIK est constante et modérée, dans de rares cas, la pression artérielle reste normale. Cela est dû au fait que les glucocorticoïdes (hormones produites par le cortex surrénalien) augmentent le tonus vasculaire et la sensibilité des récepteurs adrénergiques aux catécholamines (substances naturelles qui contrôlent l'interaction intercellulaire dans le corps).

Plus de la moitié des patients souffrent de troubles mentaux. Les plus courants: instabilité émotionnelle, dépression, irritabilité, crises de panique, troubles du sommeil.

Des irrégularités menstruelles (menstruations rares, rares ou absentes) surviennent chez 70 à 80% des patientes, et l'infertilité est également assez fréquente. Chez les hommes, avec NIK, la libido diminue et un dysfonctionnement érectile se produit.

La maladie d'Itsenko-Cushing s'accompagne d'une immunodéficience, qui se manifeste par une infection récurrente (le plus souvent, une pyélonéphrite chronique se produit).

Fréquence des manifestations cliniques de la NIK: [3]

  • face de la lune - 90%;
  • altération de la tolérance au glucose - 85%;
  • obésité abdominale et hypertension - 80%;
  • hypogonadisme (manque de testostérone) - 75%;
  • hirsutisme - 70%;
  • ostéoporose et faiblesse musculaire - 65%;
  • stries - 60%;
  • gonflement des articulations, acné et dépôt de graisse dans la région de la vertèbre cervicale VII - 55%;
  • maux de dos - 50%;
  • troubles mentaux - 45%;
  • détérioration de la cicatrisation des plaies - 35%;
  • polyurie (miction excessive), polydipsie (soif excessive) - 30%;
  • cyphose (courbure de la colonne vertébrale) - 25%;
  • lithiase urinaire et polyglobulie (augmentation de la concentration de globules rouges dans le sang) - 20%.

Pathogenèse de la maladie d'Itsenko-Cushing

La pathogenèse de cette maladie est en plusieurs étapes..

Dans les corticotrophes de l'hypophyse, des anomalies caractéristiques du récepteur-postrécepteur apparaissent, qui conduisent ensuite à la transformation des corticotrophes normaux en corticotrophes tumoraux avec hyperproduction d'hormone adrénocorticotrope et développement ultérieur d'un hypercorticisme. [4]

La transformation des corticotrophes normaux en cellules tumorales est influencée par les hormones hypothalamiques et les facteurs de croissance locaux:

  • facteur de croissance épidermique (stimule la croissance des cellules épithéliales);
  • cytokines (responsables de l'interaction intercellulaire);
  • ghréline (perturbe le métabolisme des glucides); [Quatorze]
  • facteur de croissance endothéliale vasculaire (favorise la croissance des cellules endothéliales).

L'augmentation chronique de la concentration d'ACTH entraîne une augmentation de la sécrétion de cortisol, qui est responsable du tableau clinique caractéristique de la NIK.

Classification et stades de développement de la maladie d'Itsenko-Cushing

Classification BIK par gravité: [5]

  • forme légère - les symptômes sont modérés;
  • forme moyenne - les symptômes sont prononcés, il n'y a pas de complications;
  • forme sévère - en présence de tous les symptômes de NIK, diverses complications surviennent.

Classification NIR en aval:

  • torpide (les changements pathologiques se forment progressivement, sur 3-10 ans);
  • progressive (une augmentation des symptômes et des complications de la maladie survient dans les 6 à 12 mois suivant le début de la maladie);
  • cyclique (les manifestations cliniques se produisent périodiquement, par intermittence).

Complications de la maladie d'Itsenko-Cushing

  • Insuffisance vasculaire et cardiaque. Cette complication se développe chez la moitié des patients après 40 ans. Cette pathologie peut entraîner la mort. Dans la plupart des cas, cela est dû à une embolie pulmonaire, une insuffisance cardiaque aiguë et un œdème pulmonaire..
  • Fractures ostéoporétiques pathologiques. Les fractures les plus courantes de la colonne vertébrale, des côtes, des os tubulaires.
  • L'insuffisance rénale chronique. Chez 25 à 30% des patients, la filtration glomérulaire et la réabsorption tubulaire (réabsorption de liquide) diminuent.
  • Diabète sucré stéroïdien. Cette complication est observée chez 10 à 15% des patients atteints de cette maladie..
  • Atrophie musculaire, entraînant une faiblesse sévère. Les patients ont des difficultés non seulement en marchant, mais également au moment de se lever.
  • Déficience visuelle (cataracte, exophtalmie, altération du champ visuel).
  • Les troubles mentaux. Insomnie, dépression, crises de panique, états paranoïdes, hystérie les plus courants.

Diagnostic de la maladie d'Itsenko-Cushing

Le diagnostic de «maladie d'Itsenko-Cushing» peut être établi sur la base de plaintes caractéristiques, de manifestations cliniques, de changements hormonaux et biochimiques et de données d'études instrumentales.

L'ACTH et le cortisol seront des indicateurs hormonaux extrêmement importants pour cette pathologie. Le niveau d'ACTH augmente et varie de 80 à 150 pg / ml. [7] Une augmentation du taux de cortisol dans le sang n'est pas toujours informative, car une augmentation de cet indicateur peut être due à de nombreuses autres raisons (stress, alcoolisme, grossesse, dépression endogène, résistance familiale (fertilité) aux glucocorticoïdes, etc.). À cet égard, des méthodes ont été développées pour étudier le niveau de cortisol libre dans l'urine ou la salive quotidienne. Le plus instructif est l'étude du cortisol libre dans la salive à 23h00. [6]

Un petit test de dexaméthasone est utilisé pour prouver l'hypercortisolisme. Avec NIR, ce test sera négatif, car la suppression du cortisol ne se produit pas lors de la prise de 1 mg de dexaméthasone. [sept]

Un test sanguin biochimique est capable de détecter de nombreux changements:

  • augmentation des taux sériques de cholestérol, de chlore, de sodium et de globulines;
  • une diminution de la concentration de potassium, de phosphates et d'albumine dans le sang;
  • diminution de l'activité de la phosphatase alcaline.

Après hypercortisolisme confirmé, des méthodes de recherche instrumentale sont nécessaires (IRM de l'hypophyse, TDM des glandes surrénales).

Avec BIK, dans 80 à 85% des cas, un microadénome hypophysaire (tumeur jusqu'à 10 mm) est détecté, dans les 15 à 20% restants - un macroadénome (néoplasme bénin à partir de 10 mm). [sept]

Traitement de la maladie d'Itsenko-Cushing

Thérapie médicamenteuse

Actuellement, il n'existe aucun médicament efficace pour le traitement de cette pathologie. À cet égard, ils sont utilisés soit en présence de contre-indications pour le traitement chirurgical, soit comme thérapie auxiliaire. Les médicaments suivants sont utilisés:

  • neuromodulateurs - bloquent la formation d'ACTH par l'adénome hypophysaire (cabergoline, bromocriptine, somatostatine); [huit]
  • médicaments qui bloquent la synthèse des stéroïdes dans les glandes surrénales (kétoconazole, aminoglutéthimide, mitotane, métirapone);
  • antagonistes des glucocorticoïdes (mifépristone). [neuf]

En plus des médicaments de ces groupes, les patients se voient prescrire un traitement symptomatique pour réduire les symptômes de l'hypercortisolisme et améliorer la qualité de vie du patient:

  • traitement antihypertenseur (inhibiteurs de l'ECA, antagonistes du calcium, diurétiques, bêtabloquants);
  • thérapie antirésorptive dans le développement de l'ostéoporose stéroïdienne;
  • médicaments qui corrigent les troubles du métabolisme des glucides (metformine, sulfamide hypoglycémiant, insuline);
  • thérapie visant à corriger la dyslipidémie;
  • thérapie anti-angineuse.

Thérapie opératoire

  • L'adénomectomie transsphénoïdale est actuellement considérée comme le traitement le plus efficace et le plus sûr pour la NIK. [7] Les contre-indications pour ce type de traitement sont la croissance suprasellaire de l'adénome avec invasion dans les ventricules latéraux, des maladies concomitantes sévères qui déterminent le mauvais pronostic postopératoire global. Les complications de l'adénomectomie transsphénoïdale comprennent: la liquorrhée (perte de liquide céphalo-rachidien), la pansinusite (inflammation de tous les sinus de la cavité nasale), le diabète insipide, l'hypocorticisme entrant.
  • La surrénalectomie bilatérale est utilisée lorsque l'adénomectomie et la radiochirurgie sont inefficaces. [Dix]

Radiochirurgie

  • Fonctionnement avec un couteau gamma. Pendant la chirurgie, un faisceau de rayonnement dirigé directement sur l'adénome hypophysaire détruit ses cellules. Cette méthode de traitement empêche la croissance tumorale avec une seule dose de rayonnement. La procédure prend environ deux à trois heures. Il n'affecte pas les structures environnantes du cerveau, il est produit avec une précision de 0,5 mm. Complications de cette thérapie - hyperémie (augmentation du flux sanguin) dans la zone de rayonnement, alopécie (perte de cheveux).
  • La protonthérapie. [11] Ce type de traitement utilise l'énergie protonique générée dans les accélérateurs nucléaires. Les protons endommagent l'ADN des cellules, à la suite de quoi ils meurent. Le faisceau de protons est focalisé directement sur l'adénome sans endommager le tissu environnant. La tête du patient est fixée dans un masque spécial, qui est fait pour chacun individuellement. Pendant la procédure d'irradiation, le médecin surveille l'état du patient et les opérateurs surveillent à distance le faisceau. Ce traitement est généralement bien toléré par les patients. Une amélioration du bien-être est observée après 1-1,5 mois.
  • Le rayonnement Megavolt bremsstrahlung des accélérateurs médicaux permet aux électrons de pénétrer sur de longues distances. Ce type de thérapie donne souvent de bons résultats, mais complique en même temps la dosimétrie (calculs des rayonnements ionisants), ce qui peut conduire à des accidents radiologiques dangereux.

Prévoir. La prévention

Le pronostic de la BIK dépend de plusieurs indicateurs: la forme et la durée de la maladie, la présence de complications, l'état d'immunité et d'autres facteurs.

Une récupération complète et une restauration de la capacité de travail sont possibles avec une forme bénigne de la maladie et une brève histoire de la maladie.

Avec les formes modérées et sévères de BIK, la capacité de travailler est extrêmement réduite ou absente. Après une surrénalectomie bilatérale, une insuffisance surrénalienne chronique se développe, ce qui dicte un apport à vie en gluco- et minéralocorticoïdes.

En règle générale, tout traitement conduit généralement à une amélioration de la qualité de vie du patient, mais elle reste inférieure à celle des personnes sans cette pathologie..

La maladie d'Itsenko-Cushing est une maladie chronique grave qui, si elle n'est pas traitée rapidement, peut entraîner la mort. Le taux de mortalité pour cette pathologie est de 0,7%.

Le taux de survie à cinq ans pour la NIK sans traitement est de 50%, mais il s'améliore sensiblement même si seul un traitement palliatif est réalisé (avec une surrénalectomie bilatérale, le taux de survie passe à 86%). [13]

Il n'y a pas de prévention primaire du BIK. La prévention secondaire de la maladie vise à prévenir la récurrence de la maladie.

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Annuaire médical des maladies

Maladie d'Itsenko-Cushing. Causes, pathogenèse, symptômes et méthodes de traitement Maladie d'Itsenko-Cushing.

MALADIE D'IZENKO-CUSHING.


La maladie d'Itsenko-Cushing est une maladie neuroendocrinienne rare et grave, qui se manifeste par une production accrue d'hormones du cortex surrénalien, causée par une sécrétion excessive d'ACTH causée par une hyperplasie des cellules hypophysaires ou une tumeur.

En 1924, le neuropathologiste soviétique N.M. Itsenko a décrit une maladie avec une évolution clinique particulière. Il a vu la cause de la pathologie dans les changements dans les formations hypothalamiques, en particulier Tuber cinereum.
En 1932, le neurochirurgien américain Cushing, après avoir étudié cette pathologie plus en détail, expliqua la cause de la maladie par un adénome hypophysaire basophile. Plus tard, avec le développement de l'endocrinologie, il s'est avéré que la cause directe de la maladie était la production excessive de corticostéroïdes par les glandes surrénales, en particulier l'hydrocortisone..

Quelle que soit la cause de la maladie, il existe:

  • La maladie d'Itsenko-Cushing et
  • Syndrome d'Itsenko-Cushing.


Quand Maladie d'Itsenko-Cushing la perturbation initiale se produit dans les centres hypothalamiques, où la sécrétion du facteur de libération de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH-RF) augmente, ce qui entraîne une hyperplasie des cellules basophiles de la glande pituitaire, jusqu'à la formation d'un adénome basophile. Augmentation de la production d'ACTH, entraînant une hyperplasie du cortex surrénalien avec hyperproduction de cortisol.

Syndrome d'Itsenko-Cushing est une affection douloureuse, cliniquement assez similaire à la maladie d'Itsenko-Cushing, à la seule différence que l'hypothalamus et l'hypophyse ne sont pas impliqués dans le lien pathologique. Le syndrome d'Itsenko-Cushing peut se développer à la fois sur la base de tumeurs productrices d'hormones du cortex surrénalien et de tumeurs d'autres localisations (plus souvent des bronches, du thymus et du pancréas) qui produisent de l'ACTH ou des corticostéroïdes, ainsi qu'en raison de l'utilisation prolongée de corticostéroïdes..


Étiologie.

La raison n'est pas connue. Le facteur constitutionnel héréditaire joue un certain rôle. Les femmes tombent malades environ 5 fois plus souvent que les hommes. Les enfants tombent malades relativement moins souvent.


Pathogénèse.

La maladie d'Itsenko-Cushing et le syndrome d'Itsenko-Cushing sont le résultat d'une hypersécrétion d'hydrocortisone et d'autres glucocorticostéroïdes. Il existe un certain parallélisme entre l'ampleur de la sécrétion d'hydrocortisone et le tableau clinique de la maladie..

Selon la loi du feedback, l'hyperproduction d'hormones stéroïdiennes doit être supprimée par la sécrétion d'ACTH et d'ACTH-RF.
Cependant, dans la maladie d'Itsenko-Cushing, l'inhibition de ces hormones ne se produit pas. N.A.Yudaev explique ce phénomène par une diminution de la sensibilité des centres hypothalamiques correspondants aux stéroïdes, qui est causée soit par des facteurs génétiques, soit par une augmentation du seuil de sensibilité de ces centres en raison de l'effet à long terme des stéroïdes à haute concentration sur eux..

NA Yudaev donne une autre explication: sous l'influence de facteurs inconnus, la sensibilité des récepteurs des centres hypothalamiques responsables de la production d'ACTH-RF diminue, par conséquent, une quantité normale ou accrue de stéroïdes peut ne pas être en mesure d'inhiber la libération d'ACTH-RF. Le rythme circadien de la libération d'ACTH et le mécanisme de rétroaction sont perturbés, ce qui est probablement dû à une modification du métabolisme des amines biogènes dans le système nerveux central. La surproduction d'hormones stéroïdes conduit à la dégradation des protéines, améliorant la glycogenèse et la lipogenèse. En conséquence, la tolérance aux glucides diminue..

Anatomie pathologique.

Souvent dans l'hypophyse l'hyperplasie des cellules basophiles est établie avec l'activation de leur fonction. Les adénomes dans environ 80 à 90% des cas sont basophiles, rarement à cellules éosinophiles ou constitués de cellules chromophobes, la plupart d'entre eux sont bénins. Par conséquent, sur les images du crâne, des modifications des os de la sella turcica ne se retrouvent que dans 10 à 20% des cas..
Dans les glandes surrénales il existe une hyperplasie bilatérale prononcée. La couche corticale est épaissie de 2 à 3 fois. Avec le syndrome d'Itsenko-Cushing, l'hypophyse reste intacte, tandis que les adénomes surrénaliens sont principalement unilatéraux: les glucocorticostéromes sont bénins ou malins, pesant de 20 à 2500 g
Dans le coeur - foyers nécrobiotiques sans aucune trace d'athérosclérose coronarienne.
Dans les poumons - changements stagnants, souvent pneumonie focale; dans le foie - stagnation, changements dégénératifs, infiltration graisseuse; dans l'estomac - atrophie muqueuse sans ulcération.
Dans les os l'ostéoporose survient, dans les muscles, en particulier les muscles abdominaux, ainsi que dans les membres et dans le dos, des phénomènes atrophiques.
Dans les ovaires- Atrophie et sclérose de la couche corticale, qui sont à l'origine d'aménorrhée et d'infertilité. Atrophie endométriale. Chez les hommes atrophie testiculaire, violation de la spermatogenèse.
Dans le pancréas - changements dystrophiques dans les îlots de Langerhans.
Atrophie épidermique peau, dégénérescence des fibres élastiques. La vasodilatation donne à la peau un aspect violet-cyanosé avec formation de rayures rouges sur les télestries.

Clinique.

La maladie survient dans tous les groupes d'âge des deux sexes, le plus souvent chez les femmes âgées de 20 à 40 ans. L'apparence des patients est caractéristique - un visage rond, violet-rougeâtre, chez les femmes - une perte de cheveux masculine avec une légère hypertrichose sur le visage et le corps.

Obésité inégale: accumulation prédominante de graisse dans la moitié supérieure du corps, cou. Les membres, au contraire, sont minces. La peau du corps est sèche, fine, les capillaires sont visibles. En raison du catabolisme des protéines, des rayures atrophiques apparaissent sur la peau, plus souvent sur les surfaces antéro-internes des épaules, sur les côtés de l'abdomen, sur les fesses et les cuisses.

En raison de l'incrétion des androgènes dans l'épiderme, de nombreuses folliculites, de l'acné apparaissent et une pigmentation apparaît à la suite de l'action de l'ACTH et de la MSH, dont la sécrétion est également augmentée. L'abdomen augmente, la pression artérielle est supérieure aux valeurs maximales que les valeurs saines et la teneur maximale en ACTH atteint 200 à 400 μg / l. Dans ce cas, le rythme quotidien est perturbé, donne des fluctuations chaotiques, restant toujours élevé.


Diagnostic différentiel.

Le diagnostic d'hypercortisolisme ne présente pas de difficultés particulières, cependant, le diagnostic différentiel de la maladie d'Itsenko-Cushing à partir d'un corticostérome, en particulier bénin, est assez difficile.

  • radiographie crâne avec la maladie d'Itsenko-Cushing, mais pas toujours, mais révèle des signes d'un adénome hypophysaire, qui est exclu avec les corticostéromes. La tomographie des glandes surrénales avec corticostéromes n'est pas toujours, mais révèle souvent une tumeur unilatérale, et avec la maladie d'Itsenko-Cushing, une augmentation des glandes surrénales est révélée.
  • Une méthode de diagnostic précieuse est Scanner les glandes surrénales avec de l'iode de cholestérol radioactif. La teneur en 17-KS et 17-OCS dans l'urine quotidienne est augmentée dans les deux cas; dans les néoplasmes malins des glandes surrénales, la sécrétion de ces hormones peut augmenter de 10 à 20 fois.
  • Le diagnostic différentiel peut aider Tests fonctionnels:
    • La charge d'ACTH dans la maladie d'Itsenko-Cushing augmente la sécrétion de 17-CS et 17-ACS. Avec les corticostéromes, du fait de leur autonomie, il n'y a pas d'augmentation significative de ces métabolites..
    • La dexaméthasone dans la maladie d'Itsenko-Cushing supprime la sécrétion de stéroïdes surrénaliens, ce qui n'est pas le cas avec les corticostéroïdes.
      Le dyspituitarisme juvénile avec basophilisme, dans lequel les symptômes caractéristiques de la maladie d'Itsenko-Cushing sont également révélés - stries roses, obésité - dans la grande majorité des cas passent avec l'âge, mais parfois ils peuvent se développer et se transformer en maladie d'Itsenko-Cushing Dans le même temps, le rythme circadien de l'ACTH n'est pas perturbé, le test avec la dexaméthasone est positif.

TRAITEMENT DE LA MALADIE D'IZENKO-CUSHING.

Traitement chirurgicale, médicale, radiothérapie.

  • L'essence Traitement chirurgical La maladie d'Itsenko-Cushing consiste en l'ablation des deux, moins souvent d'une glande surrénale, et dans le cas du syndrome d'Itsenko-Cushing, l'ablation d'une tumeur de la glande surrénale correspondante ou d'une autre localisation. Une adrénectomie sous-totale est également réalisée, cependant, à l'avenir, des rechutes peuvent survenir.
    Après adrénectomie, Thérapie de remplacement. Après suppression de la fonction des deux glandes surrénales, si le traitement de remplacement n'est pas effectué au niveau approprié, la sécrétion d'ACTH-RF augmente et la probabilité de développer ou de former un adénome hypophysaire augmente.
    Le traitement chirurgical est effectué chez les patients chez qui le traitement médicamenteux et la radiothérapie de la région diencéphalique-hypophysaire ne conduisent pas à une rémission persistante et avec des formes de maladie à évolution rapide.
  • Thérapie aux rayons X efficace au début de la maladie, en particulier chez les jeunes âgés de 16 à 30 ans. La radiothérapie n'est pas recommandée pour les enfants. La radiothérapie est réalisée dans l'hypophyse par différentes méthodes: doses croissantes, décroissantes, etc. Plusieurs méthodes, domaines et doses ont été proposés (de 1500 à 15000; radiographies par cure).
  • Ces dernières années, un traitement a été effectué Irradiation gamma glande pituitaire de 4-6 champs. La gamma thérapie s'est avérée plus efficace que la radiothérapie. L'amélioration se produit dans environ 60% des cas, la récupération dans 33,3%. Des résultats relativement meilleurs ont été obtenus lors de l'application du traitement sur des poussins de 1500 à 2000 heureux.
    Dans le traitement de la maladie d'Itsenko-Cushing, une irradiation à distance de l'hypophyse avec des faisceaux de particules lourdes et chargées à haute énergie, en particulier des protons, s'est avérée plus efficace. Dans le même temps, les cellules saines de l'hypophyse ne sont pas endommagées, par conséquent, les troubles hormonaux ne se produisent pas..

  • Traitement médical est l'utilisation d'inhibiteurs.
    • Médicaments suggérés: aminoglutétamide, amfénone, métopirone, elipten, parlodel.
    • La réserpine à fortes doses supprime la sécrétion d'ACTH, mais le rythme circadien perturbé ne régule pas.
    • Dérivés du dichloroéthane - DDD et autres Parmi eux, le DDD s'est avéré plus ou moins actif. Cependant, ce dernier possède un certain nombre de propriétés toxiques..
      À l'Institut d'endocrinologie pour le métabolisme de la RSS d'Ukraine, un nouveau médicament a été synthétisé, qui est un dérivé du DDD - chloditan. La toxicité de ce médicament est beaucoup plus faible et l'effet sélectif sur le cortex surrénalien est beaucoup plus élevé que celui du DDD. Le chloditan conduit sélectivement à une atrophie du cortex surrénalien, sans endommager la moelle et les autres organes.
      Le chloditan est prescrit en interne, à partir de 2-3 g par jour dans les 2-3 premiers jours, puis à raison de 0,1 g / 1 kg par jour. La dose quotidienne est administrée en 3 doses fractionnées toutes les 15 à 20 minutes. après manger. À l'avenir, la dose est ajustée en tenant compte des symptômes cliniques et du taux de 17-OCS et 17-KS dans l'urine. Le cours du traitement est prescrit environ 200 à 300 g de médicament. Les signes cliniques d'amélioration apparaissent aux jours 18-20 et augmentent progressivement. En cas de rechute, le cours du traitement est répété. Le traitement par le chloditan est recommandé en association avec un traitement chirurgical: une adrénectomie unilatérale moins lourde pour le patient est réalisée et un traitement par chloditan est prescrit. Comme d'autres traitements, le chloditan est plus efficace aux premiers stades de la maladie. Le chloditan avec le syndrome d'Itsenko-Cushing présente un effet cytostatique en relation avec le corticostérome.
    • Parlodel est également nommé pour supprimer la production d'ACTH.
  • Le traitement de la maladie d'Itsenko-Cushing est effectué combiné.
    Initialement, sous des formes plus douces - parlodel avec chloditan, radiothérapie en association avec chloditan.
    Traitement chirurgical en association avec le chloditan - après le retrait d'une glande surrénale. Si nécessaire, la fonction de l'autre glande surrénale est supprimée par le chloditan, l'aminoglutéthimide, etc..